Qui a le droit de critiquer le corps médical (ou les CHU...) ?

Souvent, quand un.e citoyen.ne critique la profession médicale, il ou elle s'entend dire : "Vous n'avez pas le droit de parler, vous n'y connaissez rien, vous n'êtes pas médecin." Cette "objection" n'est pas réservée aux non-médecins : on la sert régulièrement aux professionnels de santé qui tentent de dénoncer certains comportements. Sous des formes diverses et variées. 

À l’époque où je suis devenu un écrivain-médecin connu et où j’ai donc commencé à m’exprimer publiquement, c’était  : « Vous êtes médecin ? Vraiment ? Et vous exercez ? Ah oui, seulement à temps partiel ! » 

Plus tard, j'ai souvent entendu : 
« Bon, mais est-ce que vous pratiquez encore la médecine ? » 

Aujourd'hui, c'est : "Depuis quand n'avez vous plus pratiqué la médecine ?" (Ou même "Mais vous ne vivez plus en France !") 

Toutes ces formulations sont équivalentes. Elles signifient : « De quel droit nous critiquez-vous, alors que vous n’êtes pas (ou plus) des nôtres ? Vous ne savez pas en quoi consiste notre travail ! Vous n’avez pas le droit de nous juger ! Vous n’êtes pas - ou, dans mon cas, vous n'êtes plus - un vrai médecin. » 

Le caractère fallacieux de ces "reproches" est évident : nombre de responsables des syndicats ou de l'Ordre ne sont pas ou plus en activité depuis longtemps. Et je ne parle pas des députés, des conseillers de ministres, ou des ministres eux-mêmes, qui n'hésitent pourtant pas à invoquer leur formation professionnelle à l'appui de leurs déclarations ou de leurs actes. Quand est-on un "vrai" médecin ? Bien malin qui pourra le dire. Mais là n'est pas vraiment la question. 

Car l’objectif de ces reproches est clair : il consiste à disqualifier les interpellations, au prétexte que l'activité professionnelle du critique serait « insuffisante » pour que celui-ci soit crédible. Les personnes qui les adressent oublient seulement une chose : pour s’élever contre le comportement des institutions médicales ou de certains de leurs membres, il n’est pas nécessaire d'être médecin. Pas plus qu’il n’est nécessaire d’être politicien, policier, avocat, enseignant ou militaire pour énoncer des critiques vis-à- vis de ces figures d’autorité – ou des institutions qu’ils représentent.

Dans un pays qui se dit démocratique, tout citoyen (médecin ou non) est en droit de critiquer le comportement inacceptable d'une profession réputée répondre aux besoins de la population. 

Pour ma part, ce n’est jamais en « confrère » que je m’exprime pour adresser mes critiques, mais bien en citoyen – c’est-à-dire en tant que parent, conjoint, ami, fils, frère de patients, et patient lui-même. Ma « légitimité » n’est pas plus discutable que si je posais des questions embarrassantes au conseil municipal de ma ville. 

En revanche, la violence avec laquelle certains médecins s’efforcent de faire taire ou de traiter par le mépris toute critique, qu’elle vienne de l’intérieur ou de l’extérieur de la profession, en dit long sur leur absence de sens démocratique. Ce type d'argument visant à "excommunier" ou tout simplement à "punir" les médecins qui critiquent la profession est représentatif d'un comportement de caste élitaire, de club privé (et même, à certains égards, de secte). Les clubs privés ne tolèrent aucune critique, ni de la part de ses membres, ni de ceux qui n'en font pas partie. 

Ce qui conduit à la question : le corps médical est-il en droit de fonctionner comme un club privé, dans un pays où la fonction du médecin consiste, d'abord, à s'insérer dans un système de santé publique ? Les citoyens ne sont-ils pas, eux, en droit de s'interroger - et d'interpeller les professionnels - sur des sujets aussi importants que le comportement individuel des médecins et les maltraitances que certains font subir aux patient(e)s sous leur responsabilité, leurs prises de position, les méthodes et l'idéologie de la formation en faculté de médecine, les liens des médecins à l'industrie, les conflits d'intérêt... ? 

Plus simplement : les citoyens ne sont-ils pas en droit de définir eux-mêmes à quel "genre" de médecins ils veulent pouvoir confier leurs problèmes de santé ?  

Marc Zaffran/Martin Winckler 

PS : Dans ce billet, si l'on remplace "corps médical" par "CHU", les remarques restent valides. Que l'institution critiquée soit informelle et hétérogène (le corps médical) ou hyper-formalisée et tout aussi hétérogène (les CHU, leur hiérarchie, leur administration, leurs luttes de pouvoirs entre certains patrons qui se prennent pour des marquis, le mépris rampant envers la médecine générale et tout ce qui n'est pas PUPH, l'élitisme de certains enseignants à qui l'on confie la formation des étudiants, etc.), la critique n'est pas moins valide quand elle vient d'une voix extérieure. Celle des patients, par exemple. 

Malheureusement, ce qui pose souvent problème,  c'est que ceux qui sont à l'intérieur et ont le sentiment (à tort ou à raison) d'y travailler de leur mieux ne soient pas toujours capables d'entendre ces critiques, et les prennent comme des atteintes personnelles, voire comme des insultes. 

Savoir s'individualiser, se différencier de l'institution dans laquelle on travaille, en reconnaître les défauts et accepter d'entendre les critiques qui lui sont portées, n'est-ce pas pourtant le début de la réflexion ? Apparemment, pas pour tout le monde. 

Sur un mode plus ludique, les internautes intéressé.e.s liront "La tirade des CHU", écrite à cette occasion. 

Une stérilisation n'est jamais une décision prise à la légère, quoi qu'en pensent certains médecins

Quelles questions un médecin doit-il poser à une femme qui demande une stérilisation ? 

En principe, le médecin n'est pas censé poser la moindre question ! La stérilisation volontaire est légale en France depuis 2001. Le seul critère restrictif, c'est le délai de réflexion de 4 mois. Il n'y a pas de raison de croire que les femmes qui en font la demande n'ont pas déjà mûrement réfléchi. Et quand une femme refait sa demande au bout de quatre mois, il est encore moins justifié de douter qu'elle y a réfléchi. Même s'il s'agit d'une femme de moins de trente ans, sans enfant.
(Lire ce que dit de la stérilisation le site choisirsacontraception.fr, site français officiel géré par le Ministère de la santé et l'INPES - Institut National de Prévention et d'Education Sanitaire).

La demande de stérilisation n'est pas une décision qu'on prend à la légère. Et il n'est pas plus "grave" de prendre cette décision-là que celle d'avoir un enfant, tout aussi "définitive" – et qui met en jeu la vie de deux autres personnes au moins : le partenaire et l'enfant. La décision de stérilisation ne concerne que soi, et ne devrait subir aucun jugement de la part de quiconque. Parfois, pourtant, on a le sentiment que certains médecins réagissent à une demande de stérilisation comme s'il s'agissait de les stériliser eux/elles, leurs sœurs, leurs épouses ou leurs filles. Donc, de manière extrêmement paternaliste. Ils oublient que les femmes et leurs choix de vie n'appartiennent pas aux médecins...

Dans quels cas une stérilisation est-elle déconseillée ? Quels sont les risques ? 

Ce sont les risques de l'anesthésie générale, les complications de la laparoscopie - qui sont rares, mais existent. (NB : La méthode Essure, qui consistait à insérer des implants dans les trompes, n'est plus autorisée en France, en raison de nombreux effets secondaires.)

On la déconseille aussi en situation de stress (après un événement traumatisant, un divorce, une rupture, une grossesse difficile) et, chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant, avant 30 ans, car le risque de regret semble un peu plus élevé. (voir plus bas)

Il faut également préciser aux femmes que les méthodes de stérilisation sont (globalement, toutes méthodes incluses) un peu moins efficaces avant 30 ans qu'un DIU (stérilet au cuivre), un SIU (Mirena) ou un implant hormonal (Nexplanon) : il y a des échecs et des rejets avec le système Essure, des reperméabilisations spontanées après ligature - avec parfois des grossesses extra-utérines, car la trompe est assez perméable pour le passage des spermatozoïdes, mais pas pour le passage de l'oeuf fécondé dans l'autre sens.

Mais ces notions n'autorisent pas à refuser une stérilisation, puisque c'est la femme qui choisit ; une femme peut parfaitement, en choisissant une contraception, préférer un diaphragme à un DIU malgré la moindre efficacité du premier, et c'est son droit. Elle est de même en droit de préférer une ligature à un DIU malgré le risque un peu plus élevé d'échec avant 30 ans.

Pourquoi la demande de stérilisation provoque-t-elle des réticences si fortes de la part du corps médical ? Pourquoi est-elle si méconnue des femmes?

Culturellement, en France, la stérilisation n'est pas respectée en tant que décision libre. Et encore moins quand la demande vient d'une femme (qui, on le sait, n'est jamais prise au sérieux aussi souvent qu'un homme).
Elle a longtemps été interdite par la loi, mais elle était cependant pratiquée sous le manteau depuis toujours, soit par intérêt (les médecins la faisaient payer très cher), soit par "collusion de classe" (les femmes riches n'avaient aucun mal à obtenir une ligature), soit parce que les médecins en prenaient l'initiative (de quoi je me mêle !!!) soit encore parce qu'elle était imposée – aux personnes souffrant de maladies mentales, jusque dans les années cinquante, et aux personnes handicapées jusque dans les années 90 et parfois même à des femmes qui avaient eu plusieurs césariennes, sans qu'elles en soient prévenues ! (J'ai eu plusieurs témoignages de cet ordre parmi les femmes que j'ai soignées.)
Donc, jusqu'en 2001, les médecins stérilisaient (ou non) qui ils voulaient. Aujourd'hui, ils se retrouvent dans une situation où la loi dit qu'ils doivent stériliser tout adulte capable qui le demande, et non selon leur bon plaisir. Et beaucoup considèrent qu'ils sont au-dessus de la loi, et n'hésitent pas à refuser.

L'idéologie médicale dominante veut que les femmes soient "faites pour avoir des enfants" ; ajoutez à cela la prééminence d'une approche psychanalytique sauvage généralisée, qui laisse entendre que tout patient (et surtout les femmes, bien sûr...) "est le jouet de son inconscient et de ses pulsions paradoxales". Ce type de préjugé ou d'idée préconçue arbitraire "autorise" beaucoup de médecins à accueillir une demande de stérilisation avec une grande hostilité, quelles que soient les circonstances. 

Les praticiens qui renvoient aux femmes leur "désir inconscient" semblent 1° tout savoir de l'inconscient des femmes ; 2° ignorer qu'ils ont un inconscient, eux aussi ; 3° ignorer que leur inconscient a des préjugés... 

L'argument "psychanalytique" ne tient donc pas debout, jamais. Nul ne sait ce qui se passe dans la tête d'une personne, sauf parfois cette personne elle-même. Par conséquent, il n'est pas acceptable de refuser à cette personne un choix de vie légitime et légal à partir de présuppositions arbitraires, et probablement guidées par les propres choix et désirs (inconscients ou non) des "praticiens".

Il ne semble pas y avoir de gradation à cet égard : que la demande vienne d'une femme de 40 ans, qui a eu plusieurs enfants, plusieurs IVG et en a marre de courir le risque d'être enceinte, ou d'une femme jeune qui a décidé, une fois pour toutes, qu'elle n'aurait pas d'enfant, nombreux sont les gynécologues qui refusent absolument. Je les soupçonne cependant d'avoir une attitude à géométrie variable et d'être relativement accommodants si la demande vient d'une amie, de l'épouse ou de la fille d'un confrère ou d'un autre notable. J'ai aussi entendu des gynécologues dire qu'on "devrait éviter à certaines de faire des enfants" en parlant, par exemple, de femmes migrantes originaires du Maghreb, de femmes antillaises ou de femmes d'origine africaine. 

Tout ça n'est pas la résultante d'une attitude professionnelle ou scientifique, mais d'une posture de classe, toujours sexiste et très souvent raciste. Cette attitude dépasse la simple question de la stérilisation et porte aussi sur les préférences sexuelles, l'identité de genre, les demandes de transition, les choix de contraception, le désir de grossesse après 40 ans, etc.

Si les méthodes (et la possibilité) de stérilisation sont méconnues c'est parce qu'on ne les propose pas, ou qu'on les refuse à celles qui en connaissent l'existence. Je ne compte pas le nombre de femmes qui m'ont écrit, ces quinze dernières années, pour me dire que leur gynéco avait répondu à leur demande de stérilisation : "C'est interdit par la loi et je ne veux pas être poursuivi." Ce qui est un double mensonge : la loi l'autorise depuis 2001 et on ne peut pas poursuivre un gynécologue pour une intervention qu'on a soi-même demandée (avec signature à l'appui) !

Ces mensonges sont non seulement scandaleux mais inutiles : si un médecin ne veut pas pratiquer une ligature de trompes, il peut simplement dire non. Mais il n'a pas à harceler, juger, insulter, houspiller, dissuader ou mentir à la femme qui la demande. Les attitudes jugeantes et humiliantes sont anti-professionnelles et contraires à la déontologie, mais elles sont monnaie courante. Tout se passe comme si les médecins qui agissent ainsi pensaient qu'ils sont mieux placés que ces femmes pour décider de ce qui est bon pour elles. C'est ce qu'on appelle du paternalisme médical.

Quelle variété de profils rencontre-t-on chez les patientes qui demandent une stérilisation ? Le profil "militant" en représente-t-il une part importante? Toutes les catégories sociales sont-elles représentées?

Il n'y a pas de profil. On n'a pas à "profiler" les patient(e)s, quelle que soit leur demande. Chaque histoire est unique même si elle a des points communs avec beaucoup d'autres.

J'ai vu des femmes de tous les âges et de tous les milieux demander une stérilisation. Les plus nombreuses dans mon expérience sont celles qui ont eu plusieurs grossesses, des IVG, des échecs de contraception nombreux, des grossesses difficiles, parfois également une situation économique précaire. Souvent, elles ont eu plusieurs enfants avant 30 ans. Elles n'en veulent pas d'autre et elles ne veulent pas courir le risque d'un nouvel échec contraceptif (et d'une IVG, qui pour certaines femmes reste moralement pénible). 

Elles savent parfaitement ce qu'elles font et elles voient la stérilisation comme un soulagement. Leur frustration et leur colère est grande quand on la leur refuse systématiquement, sans raison valable (puisqu'il n'y en a pas), ou en invoquant des raisons ineptes, en les humiliant ou en leur faisant la morale, de surcroît.

J'ai vu plus rarement des femmes jeunes (moins de 30 ans) qui voulaient une stérilisation parce qu'elles ne voulaient pas avoir d'enfant. Jamais. Et c'était une décision ancienne, qui ne résultait pas d'un traumatisme ou d'une jeunesse difficile, mais d'un choix personnel – et souvent moral – très clair. Elles aussi savaient ce qu'elles voulaient, et je ne comprends pas pourquoi on le leur refuserait, ni pourquoi on les soupçonnerait de "n'avoir pas réfléchi" – alors qu'on ne demande jamais à une femme du même âge qui met une grossesse en route si elle a "bien réfléchi".

Quant au "militantisme", je ne vois pas en quoi il serait particulièrement "militant" de vouloir disposer de son corps librement. Les femmes en ont le droit comme les hommes. Elles ne devraient pas avoir à justifier de ne pas ou plus vouloir être enceintes/avoir des enfants. Ce n'est pas du militantisme, c'est l'exercice d'un droit fondamental : la liberté qui consiste à faire ce qu'on veut de sa vie. 

Des femmes de toutes les classes sociales demandent des stérilisations, mais pas au même âge : statistiquement, plus la femme est originaire d'une classe sociale défavorisée, plus tôt elle a eu des enfants et plus tôt elle demande une stérilisation. Or, comme à l'époque où l'IVG était interdite, il est beaucoup plus facile à une femme de classe favorisée d'obtenir une stérilisation. C'est donc plus souvent aux femmes les plus défavorisées et qui ont aussi le plus de grossesses potentielles devant elles qu'on les refuse !!! L'iniquité du refus se double donc d'une injustice sociale criante.

Quelles est la proportion de femmes regrettant l'opération?

Pour la stérilisation en général : les enquêtes faites dans les pays où ça se pratique montrent que les deux situations le plus susceptibles de provoquer des regrets ultérieurs sont
- une stérilisation avant 30 ans pour une femme n'ayant pas d'enfant
- une stérilisation demandée (ou "fortement" suggérée par le médecin, ça arrive !) juste après une césarienne ou un événement brutal de la vie (rupture, divorce, par exemple).
Dans ces cas-là, il est justifié de conseiller aux femmes d'attendre. Passé 30 ans et plusieurs mois après l'événement qui a déclenché la demande, cette justification n'existe plus. Mais si une femme de moins de trente ans persiste dans sa demande, rien n'autorise à refuser ou à repousser la décision. C'est sa vie !!! 

D'après les enquêtes en Scandinavie et aux Etats-Unis (étude CREST), la proportion moyenne des femmes qui regrettent leur stérilisation, vingt ans plus tard, est inférieure à 10%. Elle est un peu plus importante chez les femmes citées plus haut, ce qui veut donc dire que parmi la majorité des demandeuses, elle est plus faible… De toute manière, cette proportion ne justifie pas de refuser l'intervention, elle justifie seulement de bien expliquer aux femmes les circonstances dans lesquelles le risque de regret est le plus élevé. Et d'accepter leur décision, car il s'agit de leur vie.

La stérilisation, malgré son caractère définitif, laisse-t-elle possibilité à une PMA ? Les ovocytes peuvent-ils être conservés?

Rien ne s'oppose à ce qu'on recoure à une PMA plusieurs années après qu'on a subi une ligature de trompes autrefois. Il n'est pas nécessaire de conserver les ovocytes : l'ovaire n'est pas altéré par une ligature ou la méthode Essure. Après les ligatures par pose de clip, une réparation des trompes est possible, même si les réussites (grossesse normale après réparation) sont peu nombreuses. Mais la proportion de femmes qui regrettent étant faible, l'argument de certains médecins disant "Je ne veux pas que vous reveniez me demander une réparation dans dix ans" ne tient pas debout : un médecin n'a pas à "accorder" ou "refuser" son aide en fonction de ce qu'il imagine que le patient voudra dans dix ans ! La vie est longue et compliquée, et il n'est pas interdit, par exemple, à une femme qui a eu une ligature de trompes, d'adopter un enfant. Alors on ne voit pas pourquoi il serait moralement "répréhensible" de demander une PMA quinze ou vingt ans après une stérilisation. Le jugement moral, ici encore, est arbitraire, et reflète beaucoup plus les "valeurs" (et surtout les préjugés) des médecins que la réalité très complexe de la situation.

Une femme qui se fait poser des implants mammaires peut très bien, cinq ans plus tard, demander qu'on les lui retire et je ne crois pas que les médecins qui les leur posent mettent en avant le fait qu'elles "pourraient changer d'avis". Alors on ne voit pas pourquoi il serait interdit à une femme qui s'est fait ligaturer les trompes de changer d'avis : l'enjeu est, toutes proportions gardées, bien plus important.

On en revient toujours à la même chose : les objections émises (par les médecins ou par les non-médecins) sont toujours émotionnelles et idéologiques, et non rationnelles. Venant d'un membre de l'entourage, ça n'a pas grande incidence. Venant d'un médecin, c'est extrêmement problématique, et ça ne doit pas être accepté.

Marc Zaffran/Martin Winckler

Pour en savoir plus (et trouver des adresses de médecin qui pratiquent la stérilisation féminine ou masculine), lire cet article.

Examens gynécologiques, étudiants et consentement des patientes : les pays "pudibonds" et la France...

Le General Medical Council britannique a énoncé en 1996, 2001 et 2013 des recommandations de bonnes pratiques pour les examens gynécologiques. Comme on le verra en consultant ces courts documents, les mises à jour successives sont de plus en plus précises, et prévoient même la présence d'un tiers pendant un examen gynéco - soit un professionnel de santé, soit un.e accompagnant.e pour éviter tout malentendu. Le cas des étudiants et des examens gynécologiques sous anesthésie est clairement abordé et on y souligne que le consentement (qui ne doit être ni forcé ni contraint) doit être obtenu par écrit.

En 2003, un article du Journal of American Medical Women's Association envisageait sous le double aspect éthique et juridique l'inacceptabilité des examens gynécologiques sous anesthésie. Le titre "Unauthorized practices" (pratiques interdites) était clair.

De son côté, la société des GynObs du Canada a publié en 2006 (mise à jour 2010) un texte très détaillé sur la question des examens gynécologiques par les étudiants en médecine. Là encore, la question de l'examen sous anesthésie y est abordée en détail, et la question du consentement n'est ni éludée ni expédiée.
A noter que le texte de 2006 a été révisé en 2010 à la suite d'une tribune dans le Globe and Mail. Au Canada, quand quelqu'un écrit dans un journal qu'une attitude médicale n'est pas conforme à l'éthique, les sociétés de médecins prennent leurs responsabilités et édictent des recommandations en conséquence. Ces gens-là sont vraiment rétrogrades...


Les Scandinaves, eux recommandent l'enseignement avec des "patientes professionnelles" (autrement dit : volontaires, contractuelles et rémunérées), qu'ils considèrent comme plus efficace sur le plan pédagogique.

A Anvers (ville très très lointaine de Paris), c'est la même chose...  Auparavant, ils ne s'entraînaient pas avec des patient(e)s volontaires, mais avec des mannequins. L'entraînement sur des patient(e)s endormi(e)s ne semble pas être une option depuis belle lurette.


Pendant ce temps, en France, le président du syndicat des gynécologues-obstétriciens français, Bernard Hédon, déclare sans rire à propos du même consentement :

"C’est aller trop loin dans la pudibonderie ! Après 40 ans d’expérience, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire signer un papier avant cet examen. Le corps médical est très respectueux des patients.  "

POur M. Hédon, le respect du consentement est donc de la pudibonderie. C'est bon de le savoir.


Quant à la doyenne de la faculté de médecine de Lyon elle déclare :
«On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment-là, les patientes refusent.»
Et là, on mesure les lacunes éthiques insondables de Mme la Doyenne. Tout le propos du consentement, c'est précisément que les patients ONT LE DROIT de refuser. Et qu'en obtenant (ou non) leur consentement, on s'assure qu'ils ont pu exercer ce droit LIBREMENT !!!!

On notera cependant que tous les médecins français ne sont pas du même avis, et que les étudiants ne trouvent pas ça "normal", comme le montre cet article tout chaud de "www.pourquoidocteur.fr"

Par ailleurs, un excellent article de Karim (sur Twitter : @KarimIBZT) permet d'affirmer fermement que les TV sous AG sans consentement ne sont pas du tout un fantasme (le CHU de Nantes a fait une enquête à ce sujet) et sont, légalement, assimilables à un viol (avis juridiques multiples).

Qu'on se le dise !

MW

Le déni est-il une attitude professionnelle/une posture éthique ?

Des journalistes, alertés par des étudiants, soulèvent la question épineuse suivante : Est-ce que, dans les CHU français, on "enseigne" l'examen gynécologique ou l'examen prostatique en suggérant (ou en demandant) aux étudiants de le pratiquer sur des patient.e.s endormi.e.s au bloc opératoire ?   

La question est soulevée d'une part, parce que cette pratique a été évoquée par plusieurs blogs de jeunes médecins ; d'autre part, parce qu'une recherche google a "fait apparaître" un document de la faculté de médecine de Lyon qui semble indiquer clairement que cette pratique existe – ou a existé dans un passé très proche… l'Internet n'est pas si vieux.

Les journaux évoquent la question et reçoivent, en retour, une volée de protestations, non seulement de la part de l'Ordre des médecins, mais aussi des auteurs du document et, c'est plus curieux, de médecins tout venant, qui crient haut et fort que ces accusations sont "n'importe quoi" et que ce genre de pratique n'a jamais eu lieu. 

Aujourd'hui, j'aimerais revenir sur les réactions assez violentes que cette "nouvelle" a produites.

La question que je veux aborder ici n'est pas de savoir si ça se produit (ça ne paraît pas douteux, les témoignages sont trop nombreux), ni si c'est acceptable (personnellement, je pense que ça ne l'est pas, et je ne suis pas tout à fait seul à le penser ) mais celle des réactions de déni, des levées de bouclier – voire de la violence à l'égard de celles et ceux qui en parlent.

Quelques réflexions : 

1° Tout témoignage est digne d'être entendu, même s'il est isolé ; si l'on n'accepte pas de recevoir ce qu'un.e patient.e ou un.e étudiant.e raconte avoir vu ou subi, ce refus équivaut à dire : "Je n'ai pas assisté personnellement à ces faits, par conséquent ils n'existent pas." C'est intellectuellement médiocre et moralement indéfendable. Le monde existe en dehors de notre perception individuelle – et une attitude de raison (scientifique) ne consiste jamais à balayer une affirmation du revers de la main, mais à l'examiner avec soin - et bien sûr à la questionner. Ne pas le faire équivaut à répondre à un patient qui nous dit qu'il a mal à la poitrine "Ce n'est pas vrai, l'électrocardiogramme dit que vous n'avez rien." Ce n'est pas seulement de l'incompétence, c'est aussi un signe de grande bêtise.

2° Un témoignage isolé peut ne pas avoir de portée générale, mais plusieurs témoignages indépendants sont une forte incitation à se poser de sérieuses questions. Dans le cas qui nous occupe, les étudiants eux-mêmes témoignent de ces pratiques, dans plusieurs régions de France. Certains, d'ailleurs, les trouvent "normales" en arguant que "Il faut bien apprendre" ou encore que "C'est pas grave puisque les patients ne le savent pas." Ce seul fait impose à celles et ceux qui ignorent (ou ne veulent pas croire) à ces pratiques de les examiner soigneusement. Et à se positionner à leur égard : si elles existent, sont-elles acceptables ?

3° Même si ces pratiques n'existaient pas, il serait indispensable de prendre position pour ou contre. Et d'argumenter sa position. Il ne suffit pas de dire "Non, c'est pas vrai" (ou comme l'Ordre, inénarrable : "C'est éthiquement impossible, tout le monde le dénoncerait…" – Ben voyons !). Face à une pratique scandaleuse (elle l'est assurément, puisque les offusqués sont scandalisés qu'on dise qu'elle existe !!!), chacun doit dire quelque chose comme (par exemple) "Je ne sais pas si ça existe mais je pense que ça pourrait être justifié pour telle ou telle raison" ou "Je suis révolté à l'idée que ça puisse exister et je vais faire tout en œuvre pour que ça ne se produise pas (dans ma fac/mon département/mon lieu d'exercice). Et les différents points de vue doivent donner lieu à un débat – professionnel, éthique, public. (Il s'agit ici du respect de l'autonomie et de l'intimité des patients, non de la protection de l'image des médecins, rappelons-le…)

4° Etre un professionnel de santé, c'est être constamment confronté à des interrogations éthiques. Sur sa pratique personnelle mais aussi sur la pratique des autres professionnels, la manière dont on enseigne le soin, la manière dont on parle aux patients. C'est donc avoir une opinion éthique sur les pratiques réelles ou supposées de la profession. Pour un professionnel de santé, rester indifférent n'est pas une option, pas plus que le serait le fait de rester indifférent à toute autre pratique qui rejaillit sur la crédibilité de sa pratique ou de celle de ses collègues.

Par exemple, si j'entends dire "Un chirurgien pratique des excisions génitales "propres" pour éviter aux petites filles d'être mutilées sur une table de cuisine", je n'ai pas besoin de savoir si c'est vrai ou non pour m'interroger sur le geste lui-même. La question mérite, à elle seule, d'être débattue.
Tout comme l'idée qu'un patient puisse en toute lucidité lui demander à mourir doit faire réfléchir tout soignant – même si aucun patient ne lui a jamais rien demandé de tel.

S'interroger sur le sens d'un geste réel ou hypothétique, ça n'est pas le faire ou l'avaliser ; ça n'est pas même affirmer qu'il existe. C'est examiner ce que serait le monde (notre monde personnel, le monde en général) si l'on faisait ce geste et si l'on recommandait de le faire.

S'interroger est un processus indispensable pour comprendre le fonctionnement du monde.

5° Agonir, insulter ou dénigrer les personnes qui évoquent ce genre de pratiques est une violence qui n'apporte rien au débat, elle est seulement destinée à disqualifier ou à faire taire. Or, la volonté de museler n'a pas vraiment la cote en ce moment (Ben oui, on peut pas dire "Je suis Charlie" d'un côté, et de l'autre dire "T'as pas le droit de dire/croire ce qui se passe au bloc").

6° S'indigner qu'on "soupçonne" les enseignants de médecine de telles pratiques est, en soi, moralement problématique. Car l'indignation  ("Comment pouvez-vous nous soupçonner... ?") n'est pas une protestation d'innocence, c'est une posture de classe, un repli protecteur. Une accusation sérieuse mérite une réfutation sérieuse, et non simplement le rejet méprisant que pratiquent couramment les hommes de pouvoir. Ne pas prendre un sujet comme celui-ci au sérieux, c'est manifester du mépris pour celles et ceux qui ont eu à coeur de le soulever.

7° Le but de tout soignant, c'est de soigner - et de protéger les patients. Tout est secondaire à ça. Par principe, un soignant doit se mettre du côté du patient, et donc examiner tout ce qui est susceptible de lui nuire, et l'empêcher. Il ne peut pas partir du principe que "ça ne peut pas arriver" parce que (par exemple) "la profession est insoupçonnable". Aucune profession ne l'est.

Alors, vous qui vous interrogez sur ces gestes, leur signification et leur réalité, si l'évocation d'examens gynécologiques sur patientes endormies non consentantes suscite chez l'un de vos interlocuteurs un déni indigné ou des cris d'orfraie, sachez que cette réaction est avant tout épidermique et émotionnelle, ce n'est pas une réaction de personne qui argumente – ou même, tout simplement – qui réfléchit. Indigné ou non, le déni n'est pas - il n'est jamais - un élément de discussion. 

C'est juste un refus de penser et de débattre. 

Autrement dit : le contraire d'une attitude professionnelle, d'une position éthique, ou d'un échange. 

Marc Zaffran/Martin Winckler


NB : Si vous voulez savoir ce qui se fait (et ne se fait pas) ailleurs dans le monde, sur le même sujet, cet article-ci vous en donne un aperçu.

Ne nous jugez pas !

J'ai reçu ces jours-ci un message écrit par une lectrice. Après qu'elle m'a donné son accord, je publie le texte de son message et, juste après, le rappel d'un texte récent du British Medical Journal. 

MW 

"Monsieur, 

Je voulais simplement vous remercier pour votre livre Le choeur desfemmes,  lu hier entre 16H30 et minuit. En tant que femme et obèse je vous remercie de mettre nos mots dans ce livre, notre révolte de passer en jugement à chaque fois que l'on va chez le médecin ; que ce soit pour un mal de dent ou un bouton, on a le droit à "Mais dites donc, vous savez que vous êtes en surpoids?". Le résultat est que me concernant je ne suis suivie par aucun médecin, je n'y vais jamais, je n'ai pas de médecin traitant, je n'ai à 34 ans jamais été chez un gynécologue, je n'ai pas des dents dans un très bon état mais je n'ai même plus l'envie d'aller chez le dentiste.

Vous parlez d'un(e) patient(e) Alpha(*), pour ma part j'ai eu un "Docteur Alpha" lors d'une visite de la médecine du travail qui lorsque j'ai eu l'épreuve de la balance n'a rien dit à l'annonce de mon poids. Rien. Et c'est ce silence qui a fait que deux mois après j'ai été chez un nutritionniste, parce qu'il n'y a eu ni jugement de sa part, ni remarque idiote sur "Vous connaissez mangezbougez.fr?", ni pitié. Rien. 

Et depuis deux ans je suis mon bout de chemin pour perdre mes kilos pour moi, parce que c'est le moment, qu'il est temps pour moi. Mais je suis pauvre et la CMU ne veut pas prendre en charge mon nutritionniste car "vous avez déjà une mutuelle alors on ne va pas non plus tout rembourser", donc je me débrouille pour payer 100 euros par mois sur 440 euros de RSA. (...)

J'ai le souvenir d'une visite "offerte" par la CPAM chaque année pour les bénéficiaires de la CMU, j'ai pris mon courage à deux mains et j'ai été la faire, douce naïve qui se disait que peut être serais cela l'occasion de vraiment prendre soin de moi. Que l'on m'aide à prendre soin de moi. A peine entrée dans le bureau du médecin, il était assis, il lève les yeux quelques instants et immédiatement me demande "alors, votre diabète, cholestérol, hypertension". Alors qu'il ne me connait pas, qu'il ne sait rien de moi, je ne suis pour lui qu'une montagne de graisse et ses corollaires que sont le diabète etc. Je n'ai pas été plus loin dans l'humiliation et en suis sortie renforcée dans mon idée de ne pas me soigner. C'est cela que je ne veux plus : ne pas être écoutée mais jugée. "

Tsiporah

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Ce message vient à point nommé : 
Le British Medical Journal, la plus grande revue médicale britannique, et l'une des plus grandes et les plus respectées au monde, commençait, tout récemment, la publication d'une série d'articles intitulés : "Ce que pense votre patient". Le premier article rédigé par une patient en surpoids. Il s'intitule "Why there is no point telling me to lose weight" ("Pourquoi il est inutile de me dire de perdre du poids").

Voici les messages-clé qui concluent l'article (le texte original figure après ma traduction) : 

1° Concentrez vous sur ce que le patient est venu vous demander aujourd'hui. Si vous ne faites que ça, vous aurez déjà fait du bon travail. Réfléchissez à deux fois avant d'offrir - sans sollicitation - des conseils "éducatifs", surtout quand votre patient vous consulte pour autre chose [que son poids]. Si vos patients entendent toujours les mêmes conseils éculés à chaque consultation, ils perdront toute signification ; et si vous insistez pour aborder un sujet qu'ils trouvent douloureux, vous pourriez les dissuader de vous demander conseil dans l'avenir.

2° Il est approprié de donner des conseils diététiques ou d'exercice quand un patient vous le demande clairement. Mais essayez de vous concentrer sur les autres bénéfices d'une alimentation saine et de l'exercice, au lieu de considérer la perte de kilos comme une fin en soi. Ainsi, vos patients ne seront pas découragés d'adopter des habitudes saines même si celles-ci ne donnent pas de résultats durables en terme de perte de poids.

3° Les personnes en surpoids savent qu'elles sont en surpoids. Vous n'avez pas besoin de nous le dire. On a entendu ça toute notre vie. Beaucoup d'entre nous ont été traumatisés par les appels constants à une culture de la maigreur et par la manière dont vous semblez trouver que notre corps est honteux.  



Texte original :

1. Focus on what the patient has come to see you about today. If you only do that, you’ve done a good job. Think twice before offering unsolicited advice in the guise of “education,” particularly when your patient is consulting you about something unrelated. If your patients hear the same potted advice during every appointment, it’ll soon lose its impact; and if you insist on bringing up a subject that they find traumatic you could put them off seeking your advice in future.

2. It is appropriate to give diet or exercise advice when somebody asks you directly, but try to focus on the other benefits of eating well and getting regular exercise, rather than treating weight loss as an end in itself. That way your patients won’t get discouraged from healthy behaviours even when they do not result in permanent weight loss.

3. Fat people know that they are fat. You don’t need to tell us; society’s been doing that our whole lives. Many of us have been traumatised by constant reminders about weight loss culture—about how shameful you seem to find our bodies.

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(*) Dans Le Choeur des femmes, la "patiente alpha" est celle qui change radicalement le regard d'un médecin et l'ouvre à une pratique plus large, plus humaniste, plus tolérante. 

"La morale de l'histoire ?" - le récit, l'éthique et le soin

Une histoire (ici, j'entends histoire dans le sens de récit, de narration), ce n'est pas qu'une anecdote, un souvenir, un aperçu du passé ou une blague. Une histoire, ça contient beaucoup de choses. Prenez l'histoire suivante :

Dans une petite communauté juive au dix-neuvième siècle, le rabbin et la guérisseuse sont deux sont très respectés par la communauté. Un jour, le rabbin consulte la guérisseuse.

(NB : il pourrait s'agir d'un guérisseur ; l'important dans l'histoire n'est pas le genre des protagonistes, ni leur statut, mais leur attitude respective).  

"J'ai des rhumatismes, dit le rabbin. Donne-moi de quoi les soulager." La guérisseuse lui donne une fiole contenant de quoi se soigner pendant une semaine, en lui demandant de revenir en chercher une nouvelle huit jours plus tard. Le rabbin secoue la tête. "Mes rhumatismes sont chroniques. Je fais la prière pour les circoncisions, les mariages, les décès ; j'enseigne la lecture de la Torah aux enfants ; j'assiste ceux qui ont besoin d'un soutien moral. Je sers de médiateur dans les conflits. Je représente la communauté auprès des autorités de la province. Je dois pouvoir assumer mes fonctions sans venir te voir tous les quatre matins. Donne-moi la recette de cette potion, afin que je puisse la préparer moi-même."

La guérisseuse refuse : la recette est secrète, elle se transmet seulement parmi les initiés. Le rabbin insiste. La guérisseuse consent à lui donner la recette, à une condition : il doit jurer devant Dieu qu'il ne la révèlera à personne. Le rabbin réfléchit, puis jure. 
Le vendredi suivant, devant la congrégation assemblée dans la synagogue, il révèle la recette à tout le monde.

Raconter une histoire, c'est en dire plus que cette seule histoire  

J'ai beaucoup à dire au sujet de cette histoire et ce, avant même de parler de ce qu'elle contient. Je l'ai entendue en 1998, à Paris, de la bouche d'un rabbin (évidemment) qui donnait devant une association de médecins une conférence intitulée : "L'éthique, de l'embryon à l'agonisant".
Elle m'a beaucoup frappé. D'abord, bien sûr, parce que tout ce que ce rabbin a raconté pendant la conférence était à mille lieues du dogmatisme de beaucoup de médecins. Ce que j'ai retenu de son point de vue et de ses conceptions de la Torah était très sensiblement ceci : les soignants ont pour première mission de soulager les souffrances, fût-ce en contournant les "lois" divines.
Aucun dogme ne justifie de faire - ou de laisser - souffrir quiconque.

Né dans une famille juive, élevé par un père et une mère qui connaissaient bien leur culture et leurs coutumes, je suis inévitablement de parti-pris. Je suis athée, je n'ai ni affiliation ni pratique religieuse mais cette histoire, par ses résonances affectives, me touche probablement de manière plus intime que si j'avais été catholique, protestant ou bouddhiste. 

Et, de fait, j'aurais très bien pu transformer l'histoire en remplaçant le rabbin par le chef (le maire) du village : le sens en serait le même (j'y reviendrai). Néanmoins, en choisissant de la raconter ainsi, je vous dis quelque chose sur moi, en particulier la valeur que je lui accorde et (un peu) qui je suis : il est rare que des non-juifs racontent des histoires de rabbin.

Une histoire dit toujours quelque chose sur celui ou celle qui la raconte. 

Une histoire contient toujours plus que son anecdote apparente.

Prenez une autre histoire, que tout le monde connaît : l'Odyssée. Je ne choisis pas cette œuvre par hasard. Elle est analysée en détail par Brian Boyd dans On the Origin of Stories –Evolution, Cognition and Fiction. Le texte attribué à Homère raconte comment Ulysse rentre chez lui. Ce faisant, il donne des indications de nature diverse : géographiques, ethnologiques et culturelles (Ulysse rencontre des peuples variés, mais il est aussi beaucoup question de ce qui se passe à Ithaque pendant son absence, entre Pénélope et les prétendants), religieuses (il y est beaucoup question des dieux et de leurs relations avec les humains), stratégiques, affectives et familiales (Pénélope veut rester fidèle à Ulysse, Ulysse veut retrouver Pénélope et son fils, Télémaque part à la recherche de son père) ; c'est un roman d'aventures, un roman d'amour, un roman familial, un roman de mœurs (le récit nous apprend beaucoup de choses sur les coutumes et valeurs des Grecs à l'époque où il est composé). Et, bien sûr, la dimension morale y est omniprésente.

Toute histoire contient des informations : celle que j'ai raconté au début de ce texte nous rappelle par exemple (ou, si nous l'ignorions, nous apprend) qu'avant qu'il y ait des médecins, il y avait des guérisseurs, des guérisseurs/euses, des shamans, des "hommes/femmes-médecine" ; elle indique aussi le rôle social et les fonctions d'un rabbin dans une communauté juive ; elle dit que la communauté se rassemble pour la prière à la synagogue, le vendredi soir. Elle nous rappelle aussi que la maladie (et, ici, la douleur, le vieillissement, le handicap) peut toucher tout le monde. Même l'homme éduqué, informé, qu'est un rabbin peut être malade et avoir besoin de soins (une guérisseuse aussi, mais c'est une autre histoire).

Toute histoire parle de conflits – personnels, sociaux, intérieurs.

Celle-ci est le récit d'un bras-de-fer. Dans un premier temps, le rabbin semble dépendre de la guérisseuse : il ne peut pas se soigner sans son aide. Son autonomie est soumise au bon vouloir de la soignante. Dans un second temps, on voit qu'il n'en est rien : il insiste pour disposer librement de la recette en faisant appel à son sens du devoir. Ici, c'est lui qui a la main. Elle peut détenir des secrets thérapeutiques, mais l'autorité morale, c'est lui qui en est le dépositaire. La guérisseuse a du respect pour lui, elle cède. Mais pas complètement : elle lui impose de garder le secret. Et, pour ce faire, elle en appelle à leur arbitre commun : Dieu. En un sens, l'histoire raconte non seulement une lutte de pouvoir, mais aussi une alliance et la recherche d'un statu quo. Les deux adversaires se sont mis d'accord, en s'assurant que leur "autorité" à chacun est préservée.

Toute histoire parle de valeurs – ici, celles du rabbin et celles de la guérisseuse ne sont pas superposables. Mais il est aussi ici question de transgression : le rabbin se parjure en révélant la recette à tout le monde et il trahit aussi le contrat qui le liait, par son serment, à la guérisseuse. Ce faisant, il risque gros. Même si Dieu ne le frappe pas de sa foudre sur le champ, la guérisseuse peut très bien décider de dénoncer sa transgression et lui faire perdre toute crédibilité auprès de la communauté. S'il ne tient pas sa parole, qui peut lui faire confiance ?

Toute histoire parle de morale, ou d'éthique. En simplifiant, il y a trois grands registres éthiques :
- l'éthique de la vertu : "Mes actes sont bons parce que je suis un individu vertueux" ;
- l'éthique déontologique : "Mes actes sont bons parce qu'ils respectent un code moral commun à mon groupe social ou professionnel" ;
- l'éthique conséquentialiste : "Mes actes sont bons parce que leurs conséquences sont bonnes" (Si mon objectif est de poser des actes bénéfiques pour le plus grand nombre, je suis un conséquentialiste utilitariste.)

Une histoire est racontée pour prendre tout son sens dans les yeux de celui ou celle qui la reçoit

D'après les critiques littéraires "évolutionnistes" (dont Brian Boyd fait partie), les histoires, les récits ne sont pas un produit de la culture humaine, ils en sont le fondement. Pour que les cultures humaines puissent s'élaborer, il a fallu d'abord que les Humains élaborent des récits. Et tout porte à croire que ce sont les récits qui ont permis aux êtres humains de quitter leur zone d'origine (l'Afrique) pour explorer toute la planète. Car beaucoup d'animaux communiquent par signaux sonores, visuels, olfactifs pour indiquer le danger ou la présence de prédateurs. Mais à ce jour, seuls les êtres humains sont capables de partager une foule d'information sous la forme d'un récit qui serait, par exemple :

"Après avoir franchi les collines qui se trouvent au levant, je suis descendu vers la vallée pendant des jours et des lunes jusqu'à ce que je rencontre un grand fleuve ; j'ai suivi son courant ; lorsque je suis arrivé là où les eaux tombent dans le vide, j'ai descendu un sentier au flanc de la falaise depuis le moment où le soleil était en haut du ciel jusqu'au moment où le ciel a rougi. Au bas de la falaise, j'ai traversé la brume et les grondements, et je suis arrivé devant une grande étendue d'eau calme. Là, les baies et les fruits sont abondants. Gibier et poisson sont abondants.  Je n'ai pas rencontré de prédateur, ni d'autres humains comme nous. Ici, nous n'avons plus de quoi manger, la terre est sèche et le gibier rare. Prenons nos enfants et nos outils et allons vivre une nouvelle vie là-bas."

L'intérêt du récit est multiple : c'est un concentré d'informations qui peut être partagé avec tout le monde sans aucun outil, et qui permet à celui qui le reçoit de connaître le chemin fait par celui qui l'a composé et de le refaire., en tout, en partie ou pas du tout. Il ne nécessite aucune trace physique (elles sont incluses dans le récit) ; il peut contenir des informations ponctuelles précieuses ("Attention en marchant sur les roches dans la brume : ça glisse !") ; il peut être enrichi par les émotions du narrateur ("Arrivé à la grande chute d'eau, j'ai eu peur de tomber moi aussi." "Quand j'ai découvert le lac calme, mon cœur s'est envolé comme un oiseau."). On peut en outre le compléter (après des voyages ultérieurs), le conserver et le transmettre, l'enjoliver, en faire une légende...

C'est ainsi que, pense-t-on, s'est d'abord transmis le récit du déluge, rapporté par l'Ancien testament  mais aussi par la légende de Gilgamesh - donc, probablement d'après deux sources orales différentes. L'existence de ces deux versions, constituées dans deux régions éloignées mais proches de la Mer Morte ont conduit des archéologues et chercheurs à explorer la possibilité d'une explication réelle, naturelle, à l'origine de ce récit.
(L'une des hypothèses est celle-ci : la mer noire, initialement une vallée contenant un lac, aurait été brusquement inondée par les eaux de la Méditerranée après la destruction de parois rocheuses qui les séparaient, sous l'effet de l'érosion. La montée des eaux, effrayante, inattendue et inexorable, aurait submergé les populations de cette immense vallée et fait fuir les survivants vers les sommets... Cet événément géologique de très grande ampleur expliquerait que des populations éloignées aient hérité et transmis la même "légende".

L'intérêt de ce récit, ici, c'est que sa présence dans des textes distincts (et culturellement éloignés) pointe vers l'utilisation très ancienne des récits comme véhicules de faits réels - et donc, comme base de recherche historique.

Les histoires font partie de l'expérience humaine – et la modèlent en retour

Pour les critiques évolutionnistes, la narration est consubstantielle à la "nature" humaine. Il n'y a pas de culture sans narration – même sans écriture ou culture de l'écrit, même sans paroles, la narration est omniprésente, dans toutes les situations humaines – pensez au langage par signes, aux films muets, aux mimes, aux dessins animés sans paroles (Tom & Jerry…). Et les récits ne sont pas "juste" des histoires. Ce sont des véhicules d'idées, de valeurs, d'enseignements. Ce sont des simulations de situations que nous ne pouvons pas avoir encore vécues mais que nous pourrions être amenés à vivre. Ce sont des entraînements virtuels à la vie. Pensez aux contes de fée, dont la morale est destinée à "guider" le comportement des enfants quand ils seront adultes ; pensez aux récits légendaires, qui montrent dieux et héros comme des modèles de rôle ; pensez aux récits religieux, qui donnent en exemple ceux qui respectent la parole divine et décrivent le châtiment de ceux qui la transgressent.

Le récit occupe une place tellement importante dans notre fonctionnement mental qu'il fait partie de nos critères de qualité. Un livre ou un film peuvent être bien écrit ou bien tourné, s'il ne s'y passe pas grand-chose, on s'emmerde. Une histoire drôle qui n'est pas drôle (qui ne se termine pas sur une chute) nous fait secouer la tête et lever les yeux au ciel. Une télésérie qui n'a pas de fin (ou dont la fin nous déçoit) nous met en colère. Nous aimons suivre des personnages pendant longtemps, nous aimons les histoires à rebondissements, nous aimons les histoires d'amour, les histoires de revanche ou de vengeance, les retrouvailles et les réconciliations, parce qu'elles font écho à nos vies (et à la manière dont nous aimerions les vivre, ou les avoir vécues).

Les histoires nous apprennent à vivre en nous disant que la vie est souvent complexe, difficile, douloureuse, mais aussi surprenante et source de joie. Les histoires nous préparent aux rencontres, aux ruptures, aux déceptions, aux conflits, à la maladie, à la mort. Les histoires nous apprennent ce que sont le courage et la lâcheté, la générosité et l'égoïsme, la bonté et la méchanceté, la douceur et la violence. Tout ce que nous avons besoin de savoir de la vie, nous l'apprenons en recevant des histoires.

Bonnes et mauvaises histoires

De tout ce qui précède – si on est d'accord – il découle qu'une histoire peut être "bonne" ou "mauvaise". Selon quels critères ? Je serais tenté de dire qu'il n'y en a qu'un qui vaille, à savoir : la satisfaction de celui ou celle qui la reçoit. Depuis qu'un de nos proches nous a décrit notre premier livre en carton préféré, chacun de nous, au fil des années, a constitué une expérience des histoires. Nous savons très vite quelles histoires nous préférons (celles qui font rire, celles qui font peur, celles qui sont tristes, celles qui sont mystérieuses, celles qui nous décrivent des mondes inconnus…), ce que nous en attendons. Certains d'entre nous acceptent d'être surpris et d'entendre des histoires inhabituelles. D'autres tiennent à "leurs" histoires et ne veulent pas en sortir. Certains préfèrent des histoires très complexes, d'autres préfèrent des histoires très simples. Certains préfèrent les dentelles de mots finement assemblés ; d'autres les phrases qui s'entrechoquent avec fracas. Bref, tous les goûts sont dans la nature. Et ça tombe bien : les histoires, il y en a pour tous les goûts. Parce que tout humain peut raconter des histoires. Les moyens ne manquent pas : conte, fable, poème épique, chanson, nouvelle, novella, roman, saga, bande dessinée, graphic novel, one-man-show, pièce de théâtre, ballet, spectacle de marionnettes, dessin animé, film, télésérie, jeu vidéo – et j'en oublie certainement. Et on n'est pas obligé de s'en tenir à la fiction : dans le monde anglo-saxon, il est de coutume que les livres de sciences humaines (histoire, géographie, anthropologie, psychologie, etc.) destinés au grand public sont des livres narratifs : ils développent leur argumentation au fil d'anecdotes et de récits. Cette narrativité est également omniprésente dans la pratique journalistique anglo-saxonne, y compris dans le domaine scientifique. Les notions les plus complexes font couramment l'objet de récits relatant comment tel chercheur, tel accident, telle succession d'événements ont présidé à leur élaboration. Bill Bryson, auteur de livres merveilleux tels que Une histoire de tout, ou presque (A Short History of Nearly Everything) et Une histoire du monde sans sortir de chez moi (At Home) - illustre à merveille cette capacité. En plus d'être prodigieusement instructifs, ses livres sont drôles – et ils sont entièrement construits sur un mode narratif.

La supériorité du narratif dans l'enseignement n'échappe à personne. La différence entre un cours sinistre et un cours intéressant, c'est que dans l'un des deux, l'enseignant raconte des histoires. Un cours qui se contente d'énumérer des notions n'est pas seulement sinistre, il est indigeste. C'est l'histoire qui nous permet d'assimiler des notions, et de les conserver en tête.

Il y a de bonnes et de mauvaises histoires ; il y a aussi des histoires (moralement) bonnes et des histoires (moralement) mauvaises. On ne peut pas être un individu constamment vertueux, mais on peut concevoir des histoires qui le sont. Oui, je sais ce qu'on dit : "On ne fait pas de la littérature avec des bons sentiments." Mais les histoires, ça n'a pas besoin d'être de la littérature (traduire : "de l'art"). La littérature n'est qu'une manière parmi d'autres de raconter des histoires. Et je crois sincèrement qu'on peut aspirer à raconter des histoires qui soient (en première approximation) moralement bonnes (qu'on qualifiera d' "éthiques"), et à identifier les histoires qui sont moralement mauvaises ("non éthiques"). 

Ainsi, les histoires qui se moquent, humilient ou dénigrent des individus, pour quelque raison que ce soit, sont (à mon sens) non-éthiques. Les histoires qui prônent la supériorité d'une caste ou d'une société sont également non-éthiques. En revanche, les histoires qui partagent du savoir sont éthiques. Les histoires qui manipulent les sentiments du lecteur pour lui faire croire des choses fausses ne le sont pas. Les histoires qui parlent de la nature humaine et de sa complexité sont éthiques. Les histoires qui ont pour effet, sur l'auditeur (le spectateur) de nuancer sa vision du monde sont éthiques. Les histoires qui visent à contester un ordre établi, oppressant et arbitraire sont éthiques. Ce qui ouvre les yeux est éthique ; ce qui trompe ou manipule ne l'est pas. 

Bien sûr, on pourra discuter sans fin autour de ce qui est éthique et de ce qui ne l'est pas, dans une narration. Mais au moins, on est en droit d'affirmer que raconter des histoires n'est jamais "moralement neutre" – et que, par conséquent, aucun narrateur ne l'est non plus. (Même si les narrateurs peuvent raconter leurs histoires sans avoir d'objectif ou de discours moral conscient ou délibéré en tête.)

Les histoires "éthiques" (moralement bonnes) sont-elles de bonnes histoires ?

En admettant qu'on puisse déterminer si une histoire est "éthique" ou non et, de ce fait, décider d'écrire des histoires éthiques plutôt que moralement crapuleuses, est-ce que les histoires "éthiques" sont toujours de bonnes histoires ? Une histoire qui s'efforce d'être éthique ne risque-t-elle pas d'être surtout "politiquement correcte" – autrement dit : de véhiculer un discours rigide qui nivelle la pensée et gomme la réalité ? Et surtout, le lecteur ou l'auditeur d'une histoire éthique risque-t-il de penser que c'est une bonne histoire sous prétexte qu'elle est éthique ?

Ce risque, à mon humble avis, est purement théorique. Car il me semble que les lecteurs, les auditeurs, les spectateurs sont en mesure de dire quelles histoires sont de bonnes histoires et lesquelles ne le sont pas. Il y a un critère simple, certes subjectif, et éminemment variable d'une personne à une autre, mais qui ne trompe pas : une bonne histoire, c'est une histoire qu'on a plaisir à lire, à voir ou à entendre (qu'on ait ou non conscience de son contenu moral). Une bonne histoire est, une fois le livre posé, une fois sorti du cinéma, une histoire qu'on est content d'avoir lue, vue ou entendue. Une très bonne histoire, c'est une histoire qu'on serait volontiers prêt à relire, réentendre ou revoir – et qu'on recommande à ceux de nos amis avec qui on aime partager des histoires. Bref, ce qui permet de dire qu'une histoire est bonne, c'est le plaisir qu'on a (qu'on a eu, qu'on aura à nouveau) à la recevoir. 

Est-ce qu'une histoire "éthique" (moralement bonne) est toujours une bonne histoire ? Pas forcément.

Même avec les meilleures intentions du monde, on peut être un mauvais narrateur. Il y a des romans et des films pleins de bons sentiments (ou de bonnes intentions) qui ne marchent pas. Qui tombent à plat. Qui échouent. Ils ne sont pas "mauvais", mais ils ne sont pas bons. Et on peut écrire des histoires qui tiennent debout (et qui sont même captivantes) mais qui sont, moralement, nauséabondes. (Exemple bien connu des intellectuels français : Louis-Ferdinand Céline.)

Cela dit, une histoire qui "fait plaisir au lecteur de manière constructive" est inévitablement une histoire éthique (parce qu'elle est constructive) et bien racontée (puisqu'elle fait plaisir).

On notera que pour donner du plaisir au lecteur/spectateur, une histoire n'a pas besoin d'être gaie ou comique. Le Comte de Monte-Cristo, Roméo et Juliette ou Boyhood sont des histoires graves, mais elles nous remuent profondément.

Les bonnes histoires (bien racontées) sont-elles toujours des histoires bonnes ("éthiques") ?

Peut-être pas - je veux dire que leurs qualités morales peuvent être difficiles à cerner ou minces voire même discutables - mais ce n'est pas une raison pour les mésestimer (et encore moins pour les mépriser).

J'ai la faiblesse de croire que si certains romans ou films ont beaucoup de succès c'est parce qu'ils apportent du plaisir à leur public. Et si tant de gens ont du plaisir à les recevoir, c'est parce que ce sont de bonnes histoires (à leurs yeux, au moins). Les débats sur les "qualités artistiques" d'un livre ou d'un film à succès sont bien entendus parfaitement légitimes, mais ils ne permettent pas de les qualifier de "bons" ou "mauvais" dans l'absolu – puisque l'absolu de qualité n'existe pas. Les "qualités littéraires" d'un film ou d'un livre sont essentiellement liés à la perception de celui qui les regarde – laquelle découle de son éducation, de son milieu social, etc.

On a le droit de trouver un roman qualitativement mauvais, mais on n'est pas en droit de mépriser ceux et celles qui l'ont apprécié (au nom de quoi le pourrait-on ?). On peut en revanche, tenter d'appréhender les valeurs morales qu'il véhicule (prône, défend, illustre). Seulement, pour ça, il faut le lire (ou le voir) et argumenter son analyse. Il ne suffit pas de dire "Fifty Shades of Grey est mauvais et moralement discutable car ça plaît à des millions de personnes." C'est seulement une posture de classe, et non une critique fondée. On peut en revanche s'interroger voir critiquer le message moral (sur les rapports entre partenaires sexuels, par exemple) que ce roman véhicule, sans qu'il soit besoin de le disqualifier sur le plan narratif. 

Si Fifty Shades of Grey a touché autant de monde, c'est parce que pour tous ses lecteurs/lectrices c'était une bonne histoire. Et personne ne peut prouver le contraire. On peut trouver (après lecture) que les relations décrites dans FFoG sont moralement discutables mais ça ne change rien à la validité de son succès en tant que narration. Si c'était si mal raconté que ça, ça n'aurait pas marché ; on peut dire la même chose de The Da Vinci Code, et des Harry Potter, par exemple : le succès lié au plaisir de lecture n'est pas réductible aux appréciations esthétiques ou morales émis par les critiques.

Autrement dit, on peut raconter une bonne histoire (une histoire qui fait plaisir à beaucoup de gens) sans pour autant que cette bonne histoire soit "esthétique".

De même, une histoire peut avoir du succès sans pour autant être "éthique". Elle peut être le véhicule de valeurs morales si confuses ou si rudimentaires, que son contenu éthique est insignifiant, incertain ou franchement discutable. Mais le caractère rudimentaire est tout relatif : il peut être lié à la genèse du genre, et aux valeurs en cours à l'époque de sa naissance, et changer  avec le temps. 

Prenez par exemple le western, et la "simplicité" morale de The Great Train Robbery (Edwin S. Porter, 1903) qui conte simplement une histoire de gendarmes et de voleurs ou encore le portrait négatif des Indiens d'Amérique dans les westerns d'avant-guerre, et comparez-la à la complexité et à la subtilité des enjeux moraux présents dans The Searchers (John Ford, 1956), Rio Bravo (Howard Hawks, 1959), Little Big Man (Arthur Penn, 1970) ou Unforgiven (Clint Eastwood, 1992) – tous films qui ont rencontré un grand succès et sont réputés pour leurs qualités esthétiques et morales.

On pourrait faire la même remarque sur le film de guerre, qui compte nombre de productions de propagande pendant les conflits, et des œuvres beaucoup plus critiques à mesure qu'on s'éloigne de ceux-ci (Le Pont de la Rivière Kwai, David Lean 1957) … ou que de nouveaux conflits apparaissent : M*A*S*H le film (1970) et la série (1972-1983), quoique situés pendant la guerre de Corée, ont été produits alors que la guerre du Vietnam (1955-1975) faisait rage et en parlaient de manière à peine voilée.

Qu'est-ce qu'une " histoire bonne et éthique" ?

Une histoire, pour être bonne et éthique, devrait être, il me semble, conçue dans le respect celles et ceux qui vont la recevoir, tant sur la forme que par le fond. Elle n'est pas forcément conçue pour eux (on n'écrit pas seulement pour les autres, on écrit aussi pour soi), mais elle est nécessairement conçue en gardant à l'esprit que d'autres vont prendre le temps de l'entendre. Le narrateur doit toujours avoir à coeur de respecter celles et ceux qui vont l'écouter. Il doit aspirer à "remuer" (sinon, à quoi bon écrire ?) mais aussi s'exprimer avec loyauté.

La loyauté, ici, consiste à dire ce que l'on croit sans jamais oublier que le spectateur, le lecteur, pense ce qu'il veut. Que le propos de l'histoire n'est pas de le convaincre ou de le culpabiliser : il n'a pas à se sentir coupable (ou inférieur) s'il n'aime pas l'histoire, ou si elle lui déplaît – a fortiori si c'est une histoire que beaucoup d'autres que lui apprécient. 

Toute histoire est critiquable, mais une histoire loyale (donc, éthique) porte en elle-même la conscience d'une critique possible ; et elle assume ses responsabilités. Elle dit, implicitement : "Ce que je vous raconte est ce que j'ai perçu, ce que je ressens, ce que je crois. Vous êtes en droit de ne pas être d'accord avec moi." Elle ne dit jamais : "Ceux qui n'adhèrent pas à mon propos sont méprisables (ou stupides)." Une histoire éthique n'est jamais méprisante ou supérieure, elle n'est pas destinée à une élite, elle se donne à tout le monde, et laisse chacun la prendre ou la laisser.

En contrepartie, le narrateur qui fait son travail attend qu'on le lise loyalement. Que n'importe quel lecteur/auditeur puisse dire : "Je n'adhère pas à ce que vous écrivez, ma perception et mes valeurs sont autres" – mais que personne ne s'autorise à dire : "Vous êtes méprisable et ceux qui vous lisent le sont aussi." Le narrateur qui fait son travail attend que ceux qui aiment ses histoires puisse les apprécier sans rougir, et sans se faire houspiller par ceux qui ne les aiment pas.

L'auteur est-il responsable du contenu moral ce qu'il raconte ?

Assurément. Prétendre le contraire, c'est laisser entendre qu'un individu n'est pas responsable de ce qu'il pense, ressent et exprime… Est-ce que le propos d'un auteur peut être moralement ambigu ? Certainement, et alors il est responsable au moins en partie de cette ambiguïté. S'il ne veut pas être ambigu, il peut clairement montrer de quel côté (moral) il penche, ou du moins qu'il existe plusieurs points de vue, libre au lecteur/spectateur d'adopter celui qu'il veut. Mais si, par exemple, son personnage principal émet des propos racistes qu'aucun autre personnage - ni la manière de les rapporter - ne vient contester ou mettre en doute, alors on est en droit de penser que l'auteur est raciste. 

L'auteur est-il responsable de ce qu'on fait de son histoire ?

Pas toujours, mais il est toujours possible de ne pas être la caution de ce que d'autres veulent en faire. Vendre les droits d'adaptation d'un roman au cinéma, c'est (qu'on le veuille ou non) cautionner l'équipe de production qui en fera un film. Et toucher les dividendes. Si on ne veut pas risquer d'être "trahi", il faut exiger d'être partie prenante dans l'adaptation. Si ce n'est pas possible, alors il ne faut pas céder les droits d'exploitation. Si on veut clairement se désolidariser d'une adaptation cinématographique, il faut bien sûr le dire, mais il ne suffit pas de retirer son nom du générique. Il faut aussi refuser d'en tirer profit, et décider que les droits d'exploitation seront entièrement versés à un tiers, par exemple… On ne se défait pas de sa responsabilité aussi facilement que ça. Sauf quand on meurt. Victor Hugo n'est pas responsable de ce qu'on fait aujourd'hui des Misérables. Cela dit, s'il était en vie, Victor Hugo, n'aurait pas à avoir honte : Les Misérables est une histoire bonne ET éthique et aucune adaptation ne peut rien y changer. 

Est-ce qu'une histoire bonne et éthique peut soigner ?

Je me suis éloigné de mon sujet initial, mais c'est pour mieux y revenir. L'histoire que je racontais au début (celle du rabbin et de la guérisseuse, vous vous souvenez ?) me semble avoir une double qualité : c'est une bonne histoire, et c'est une histoire éthique. Pour ce qui concerne les soignants professionnels, c'est une histoire précieuse car c'est aussi une histoire qui soigne. 

Elle soigne les soignants : elle leur dit que leur obligation envers les patients l'emporte sur toutes les règles déontologiques, toutes les alliances d'intérêt et tous les serments extorqués. 

Elle soigne les patients : elle leur dit qu'un soignant voue d'abord et avant tout sa loyauté à ceux qui souffrent. Car, dans cette histoire, le soignant, ce n'est pas la guérisseuse, c'est le rabbin.

Soigner, c'est, tout simplement, très modestement, aider l'autre à sortir de l'ornière ou du fossé, pour qu'il continue sa route et avance, sans condition et sans attente de réciprocité. Donc, sans chantage ni pouvoir.

Si l'on admet qu'une bonne histoire fait du bien (donne du plaisir) et qu'une histoire éthique a des effets positifs sur la vision du monde du lecteur/spectateur, alors on peut dire qu'une histoire bonne et éthique soigne. Elle peut soigner de différentes manières – par exemple : en partageant du savoir ; en révélant des situations ou des sentiments dont l'expression était jusque là "interdite" ; en prenant position contre une ou des injustices ; en décrivant la complexité de la condition humaine ; en soulevant des interrogations morales là où, auparavant, il semblait ne pas y en avoir ; en proposant des solutions ou des issues (théoriques ou concrètes) à des situations douloureuses ; en donnant la parole à des personnes ou à des situations jusque-là maintenues dans le silence.

Une histoire bonne et éthique agit comme un révélateur, au sens où autrefois on plongeait dans le révélateur le papier photographique pour y faire apparaître l'image ; elle agit aussi en catalyseur - au sens de "substance qui accélère une transformation sans être elle-même modifiée". Une bonne histoire donne du plaisir à beaucoup de gens. Elle ne leur apporte pas seulement du plaisir : elle les fait aller plus tôt, plus vite, plus loin qu'ils ne seraient allés spontanément – sans que le narrateur ait la moindre idée de ce qu'il a produit. Une bonne histoire éthique révèle et catalyse beaucoup de choses, chez beaucoup de gens, au-delà même de ce qui a conduit l'auteur à la partager.  

Et c'est à eux – les lecteurs, les spectateurs – de dire ce que l'histoire leur a fait. C'est à eux de définir ce qu'est une bonne histoire et en quoi elle les a rendus "meilleurs". Tout comme c'est aux patients de dire si on les a, ou non, soignés.

Raconter et soigner : même combat.

La Lotta Continua !

Marc Zaffran/Martin Winckler

Montréal, 12 janvier 2015