lundi 9 février 2015

Une stérilisation n'est jamais une décision prise à la légère, quoi qu'en pensent certains médecins

Quelles questions un médecin doit-il poser à une femme qui demande une stérilisation ? 

En principe, le médecin n'est pas censé poser la moindre question : la stérilisation volontaire est légale en France depuis 2001. Le seul critère restrictif, c'est le délai de réflexion de 4 mois. Il n'y a pas de raison de croire que les femmes qui en font la demande n'ont pas déjà mûrement réfléchi. Et quand une femme refait sa demande au bout de quatre mois, il est encore moins justifié de douter qu'elle y a réfléchi. Même s'il s'agit d'une femme de moins de trente ans, sans enfant.
(Lire ici ce que dit de la stérilisation le site choisirsacontraception.fr, site français officiel géré par le Ministère de la santé et l'INPES - Institut National de Prévention et d'Education Sanitaire).

La demande de stérilisation n'est pas une décision qu'on prend à la légère. Et il n'est pas plus "grave" de prendre cette décision-là que celle d'avoir un enfant, tout aussi "définitive" – et qui met en jeu la vie de deux autres personnes au moins : le partenaire et l'enfant. La décision de stérilisation ne concerne que soi, et ne devrait subir aucun jugement de la part de quiconque. Parfois, pourtant, on a le sentiment que certains médecins réagissent à une demande de stérilisation comme s'il s'agissait de les stériliser eux/elles, leurs sœurs, leurs épouses ou leurs filles. Donc, de manière extrêmement paternaliste. Ils oublient que les femmes et leurs choix de vie n'appartiennent pas aux médecins...

Dans quels cas une stérilisation est-elle déconseillée ?

Pour la méthode Essure (implants dans les trompes posés sous anesthésie locale) : les allergies au nickel (il y a du nickel dans les implants).
Pour les autres méthodes, ce sont les risques de l'anesthésie générale, les complications de la laparoscopie - qui sont rares, mais existent.

On la déconseille aussi en situation de stress (après un événement traumatisant, un divorce, une rupture, une grossesse difficile) et, chez les femmes n'ayant pas eu d'enfant, avant 30 ans, car le risque de regret semble un peu plus élevé. (voir plus bas)

Il faut également préciser aux femmes que les méthodes de stérilisation sont (globalement, toutes méthodes incluses) un peu moins efficaces avant 30 ans qu'un DIU (stérilet au cuivre), un SIU (Mirena) ou un implant hormonal (Nexplanon) : il y a des échecs et des rejets avec le système Essure, des reperméabilisations spontanées après ligature - avec parfois des grossesses extra-utérines, car la trompe est assez perméable pour le passage des spermatozoïdes, mais pas pour le passage de l'oeuf fécondé dans l'autre sens.

Mais ces notions n'autorisent pas à refuser une stérilisation, puisque c'est la femme qui choisit ; une femme peut parfaitement, en choisissant une contraception, préférer un diaphragme à un DIU malgré la moindre efficacité du premier, et c'est son droit. Elle est de même en droit de préférer une méthode Essure à un DIU malgré le risque un peu plus élevé d'échec avant 30 ans.

Pourquoi la demande de stérilisation provoque-t-elle des réticences si fortes de la part du corps médical ? Pourquoi est-elle si méconnue des femmes?

Culturellement, en France, la stérilisation n'est pas respectée en tant que décision libre. Elle a longtemps été interdite par la loi, mais elle était cependant pratiquée sous le manteau depuis toujours, soit pour l'argent, soit parce que les médecins en prenaient l'initiative, soit encore parce qu'elle était imposée – aux personnes souffrant de maladies mentales, jusque dans les années cinquante, et aux personnes handicapées jusque dans les années 90. Donc, jusqu'en 2001, les médecins stérilisaient (ou non) qui ils voulaient. Aujourd'hui, ils se retrouvent dans une situation où la loi dit qu'ils doivent stériliser tout adulte capable qui le demande, et non qui ils veulent. Et beaucoup considèrent qu'ils sont au-dessus de la loi, et refusent.

L'idéologie médicale dominante veut que les femmes soient "faites pour avoir des enfants" ; ajoutez à cela la prééminence d'une approche psychanalytique sauvage généralisée, qui laisse entendre que tout patient (et surtout les femmes, bien sûr...) "est le jouet de son inconscient et de ses pulsions paradoxales". Ce type de préjugé ou d'idée préconçue arbitraire "autorise" beaucoup de médecins à accueillir une demande de stérilisation avec une grande hostilité, quelles que soient les circonstances. Les praticiens qui objectent aux femmes leur "désir inconscient" semblent 1° tout savoir de l'inconscient des femmes ; 2° ignorer qu'ils ont un inconscient, eux aussi. L'argument "psychanalytique" ne tient donc pas debout, jamais. Nul ne sait ce qui se passe dans la tête d'une personne, sauf parfois cette personne elle-même. Par conséquent, il n'est pas acceptable de refuser à cette personne un choix de vie légitime et légal à partir de suppositions arbitraires, et probablement guidées par les propres choix et désirs (inconscients ou non) de l' "observateur".

Il ne semble pas y avoir de gradation à cet égard : que la demande vienne d'une femme de 40 ans, qui a eu plusieurs enfants, plusieurs IVG et en a marre de courir le risque d'être enceinte, ou d'une femme jeune qui a décidé, une fois pour toutes, qu'elle n'aurait pas d'enfant, nombreux sont les gynécologues qui refusent absolument. Je les soupçonne cependant d'avoir une attitude à géométrie variable et d'être relativement accommodants si la demande vient d'une amie, de l'épouse ou de la fille d'un confrère ou d'un autre notable. J'ai aussi entendu des gynécologues dire qu'on "devrait éviter à certaines de faire des enfants" en parlant, par exemple, de femmes migrantes et de femmes antillaises ou d'origine africaine.

Tout ça n'est pas la résultante d'une attitude professionnelle ou scientifique, mais d'une posture de classe, toujours sexiste et souvent raciste. Cette attitude est générale et porte aussi sur les préférences sexuelles, l'identité de genre, les demandes de transition, les choix de contraception, le désir de grossesse après 40 ans, etc.

Si les méthodes sont méconnues c'est parce qu'on ne les propose pas, ou qu'on les refuse à celles qui en connaissent l'existence. Je ne compte pas le nombre de femmes qui m'ont écrit, ces dix dernières années, pour me dire que leur gynéco avait répondu à leur demande de stérilisation : "C'est interdit par la loi et je ne veux pas être poursuivi." Ce qui est un double mensonge : la loi l'autorise depuis 2001 et on ne peut pas poursuivre un gynécologue pour une intervention qu'on a soi-même demandée (avec décharge signée à l'appui) !

Ces mensonges sont non seulement scandaleux mais inutiles : si un médecin ne veut pas pratiquer une ligature de trompes, il peut simplement invoquer sa clause de conscience. Mais il n'a pas à juger, insulter, houspiller, dissuader ou mentir à la femme qui la demande. Les attitudes jugeantes et humiliantes sont anti-professionnelles et contraires à la déontologie, mais elles sont monnaie courante. Tout se passe comme si les médecins qui agissent ainsi pensaient qu'ils sont mieux placés que ces femmes pour décider de ce qui est bon pour elles. C'est ce qu'on appelle du paternalisme médical.

Quelle variété de profils rencontre-t-on chez les patientes qui demandent une stérilisation ? Le profil "militant" en représente-t-il une part importante? Toutes les catégories sociales sont-elles représentées?

Il n'y a pas de profil. On n'a pas à "profiler" les patient(e)s, quelle que soit leur demande. Chaque histoire est unique même si elle a des points communs avec beaucoup d'autres.

J'ai vu des femmes de tous les âges et de tous les milieux demander une stérilisation. Les plus nombreuses dans mon expérience sont celles qui ont eu plusieurs grossesses, des IVG, des échecs de contraception nombreux, des grossesses difficiles, parfois également une situation économique précaire. Souvent, elles ont eu plusieurs enfants avant 30 ans. Elles n'en veulent pas d'autre et elles ne veulent pas courir le risque d'un nouvel échec contraceptif (et d'une IVG, qui pour certaines femmes reste moralement pénible). Elles savent parfaitement ce qu'elles font et elles voient la stérilisation comme un soulagement. Leur frustration et leur colère est grande quand on la leur refuse systématiquement, sans raison valable (puisqu'il n'y en a pas), ou en invoquant des raisons ineptes, en les humiliant ou en leur faisant la morale, de surcroît.
J'ai vu plus rarement des femmes jeunes (moins de 30 ans) qui voulaient une stérilisation parce qu'elles ne voulaient pas avoir d'enfant. Jamais. Et c'était une décision ancienne, qui ne résultait pas d'un traumatisme ou d'une jeunesse difficile, mais d'un choix personnel – et souvent moral – très clair. Elles aussi savaient ce qu'elles voulaient, et je ne comprends pas pourquoi on le leur refuserait, ni pourquoi on les soupçonnerait de "n'avoir pas réfléchi" – alors qu'on ne demande jamais à une femme du même âge qui met une grossesse en route si elle a "bien réfléchi".

Quant au "militantisme", je ne vois pas en quoi il serait particulièrement "militant" de vouloir disposer de son corps librement. Les femmes en ont le droit comme les hommes. Elles ne devraient pas avoir à justifier de ne pas ou plus vouloir être enceintes/avoir des enfants. Ce n'est pas du militantisme, c'est l'exercice d'un droit fondamental qui consiste à faire ce qu'on veut de sa vie.

Des femmes de toutes les classes sociales demandent des stérilisations, mais pas au même âge : plus la femme est de classe sociale défavorisée, plus tôt elle a eu des enfants et demande une stérilisation. Comme à l'époque où l'IVG était interdite, il est beaucoup plus facile à une femme de classe favorisée d'obtenir une stérilisation. C'est donc plus souvent aux femmes les plus défavorisées et qui ont aussi le plus de grossesses potentielles devant elles qu'on les refuse !!! L'iniquité du refus se double donc d'une injustice sociale criante.

Quelles est la proportion de femmes regrettant l'opération?

Pour la stérilisation en général : les enquêtes faites dans les pays où ça se pratique montrent que les deux situations le plus susceptibles de provoquer des regrets ultérieurs sont
- une stérilisation avant 30 ans pour une femme n'ayant pas d'enfant
- une stérilisation demandée (ou "fortement" suggérée par le médecin, ça arrive !) juste après une césarienne ou un événement brutal de la vie (rupture, divorce, par exemple).
Dans ces cas-là, il est justifié de conseiller aux femmes d'attendre. Passé 30 ans et plusieurs mois après l'événement qui a déclenché la demande, cette justification n'existe plus. Mais si une femme de moins de trente ans persiste dans sa demande, rien n'autorise à refuser ou à repousser la décision. C'est sa vie.

D'après les enquêtes en Scandinavie et aux Etats-Unis (étude CREST), la proportion moyenne des femmes qui regrettent leur stérilisation, vingt ans plus tard, est inférieure à 10%. Elle est un peu plus importante chez les femmes citées plus haut, ce qui veut donc dire que parmi la majorité des demandeuses, elle est plus faible… De toute manière, cette proportion ne justifie pas de refuser l'intervention, elle justifie seulement de bien expliquer aux femmes les circonstances dans lesquelles le risque de regret est le plus élevé. Et d'accepter leur décision, car il s'agit de leur vie.

La stérilisation, malgré son caractère définitif, laisse-t-elle possibilité à une PMA ? Les ovocytes peuvent-ils être conservés?

Rien ne s'oppose à ce qu'on recoure à une PMA plusieurs années après qu'on a subi une ligature de trompes autrefois. Il n'est pas nécessaire de conserver les ovocytes : l'ovaire n'est pas altéré par une ligature ou la méthode Essure. Après les ligatures par pose de clip, une réparation des trompes est possible, même si les réussites (grossesse normale après réparation) sont peu nombreuses. Mais la proportion de femmes qui regrettent étant faible, l'argument de certains médecins disant "Je ne veux pas que vous reveniez me demander une réparation dans dix ans" ne tient pas debout : un médecin n'a pas à "accorder" ou "refuser" son aide en fonction de ce qu'il imagine que le patient voudra dans dix ans ! La vie est longue et compliquée, et il n'est pas interdit, par exemple, à une femme qui a eu une ligature de trompes, d'adopter un enfant. Alors on ne voit pas pourquoi il serait moralement "répréhensible" de demander une PMA quinze ou vingt ans après une stérilisation. Le jugement moral, ici encore, est arbitraire, et reflète beaucoup plus les "valeurs" (et surtout les préjugés) des médecins que la réalité très complexe de la situation.

Une femme qui se fait poser des implants mammaires peut très bien, cinq ans plus tard, demander qu'on les lui retire et je ne crois pas que les médecins qui les opèrent mettent en avant le fait qu'elles "pourraient changer d'avis". Alors on ne voit pas pourquoi il serait interdit à une femme qui s'est fait ligaturer les trompes de changer d'avis : l'enjeu est, toutes proportions gardées, bien plus important.

On en revient toujours à la même chose : les objections émises (par les médecins ou par les non-médecins) sont toujours émotionnelles et idéologiques, et non rationnelles. Venant d'un membre de l'entourage, ça n'a pas grande incidence. Venant d'un médecin, c'est extrêmement problématique, et ça ne doit pas être accepté.

Marc Zaffran/Martin Winckler

Pour en savoir plus (et trouver des adresses de médecin qui pratiquent la stérilisation féminine ou masculine), lire cet article.


2 commentaires:

  1. C'est drôle, hier je parlais de ce sujet avec mon compagnon et je lui disais que j'y pensais sérieusement car depuis trois ans je réfléchis à cette question d'avoir des enfants. J'ai été enseignante, j'anime "l'heure du conte" dans un bibliothèque pour des enfants de la maternelle au CP, j'ai été longtemps nounou pour payer mes études; bref j'aime bien les enfants mais je n'en veux pas "24h/24, 7j/7". Donc hier soir je lui disais que je ne savais pas ou trouver des informations sur ce sujet et que j'hésitais à aller chez un médecin (étonnant non?). Merci pour cet article qui arrive au moment ou je me questionne!
    Je ne sais pas pourquoi mais cette rencontre entre mes questions et votre article me fait penser à cet adage "l'homme décide, D.rit"....Surement mon inconscient!

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    1. Vous n'avez même pas, selon moi, à justifier le fait que vous aimez bien les enfants ou pas. Sinon Martin Winckler a repris sous peu la liste de médecins ouverts de l'ex MLSV pour l'enrichir à son tour et vous trouverez alors cette dernière sur son blog. Mais cela concerne surtout la France...

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