Réflexions sur la "clause de conscience"

Pour le  @collectif_pharm

Ces derniers jours, les réseaux sociaux bruissaient de la tentative par certains membres de l’Ordre des pharmaciens, d’introduire une « clause de conscience » dans leur Code de déontologie. Ladite clause visait, en substance, à permettre à tout pharmacien de refuser de délivrer une pilule, une contraception d’urgence ou de la mifépristone (molécule utilisée pour les avortements médicamenteux).

Cette tentative montre à quel point certains pharmaciens aimeraient qu’on les prenne au sérieux, au même titre que les médecins, et qu’on leur laisse la possibilité (comme c’est malheureusement le cas pour les médecins) d’exposer – voire d’imposer – leurs valeurs ou leur idéologie individuelle aux patients qu’ils sont censés servir.

La tentative a… capoté, mais elle a le mérite de soulever tout plein de sujets de réflexion, et c’est de ça que je vais vous parler aujourd’hui.

Le pharmacien est-il un soignant ?

Pour commencer, une précision. Pour avoir exercé pendant vingt-cinq ans, à la campagne puis en consultation externe à l’hôpital, et avoir collaboré pendant plusieurs années à La Revue Prescrire avec un certain nombre de pharmaciens, je mesure l’importance d’une bonne relation entre les deux professions. Je pense que tout médecin qui s’installe devrait aller rendre visite au(x) pharmacien.ne.s du secteur (c’est ce que j’ai fait) pour faire connaissance et établir des bases de travail saines. Expliquer qu’on n’a pas d’égo, qu’on sait qu’on peut se tromper ou manquer d’expérience, et assurer au pharmacien qu’on ne sera pas vexé de recevoir un coup de fil pour discuter d’une ordonnance qui pose problème, c’est peu de chose, mais ça rend des services inestimables. Et ça permet d’établir une relation de respect et de confiance. Tout ça pour dire que je ne considère pas les pharmaciens comme « à part » dans le système de santé, mais aussi étroitement liés à la délivrance des soins que tous les soignants de terrain.

Cela étant posé, les  pharmaciens sont-ils, à proprement parler, des dispensateurs de soins primaires comme les médecins, les infirmier.e.s ou les sages-femmes ? Pas tout à fait, car ils ne font pas de geste de soin, mais ils délivrent des produits de santé (des médicaments, des instruments). Ils délivrent aussi – et ce n’est pas anecdotique – du conseil ; autrement dit des informations sanitaires aux patients et aux professionnels. Leur rôle est essentiel, puisqu’ils contribuent à rendre équitable l’accès aux informations et aux produits. C’est parce qu’il y a des pharmacie(n)s partout en France que tous les patients peuvent (en principe) être soignés de la même manière.

Soigner, c’est d’abord informer et expliquer. Même s’il ne s’agit pas d’un « acte » médical coté comme tel, le conseil délivré par le pharmacien ne diffère pas de celui que donnent le médecin, l'infirmier.e ou la sage-femme. De ce fait, c'est, à mon sens, un soin. C’est d'ailleurs évident pour de bon nombre de patients – sinon, ils ne lui demanderaient pas son avis. Ça devrait l’être aussi dans l’esprit des autres professionnels.

Si le conseil est un soin, alors le/la pharmacien.ne est un.e soignant.e.  Mais dans ce cas, les pharmaciens sont tenus aux mêmes obligations éthiques que tout autre soignant :

-       bienfaisance et non-malfaisance ;

-       respect de la confidentialité ;

-       non-discrimination (et donc, absence de jugement de valeur) ;

-       respect de l’autonomie du patient ;

-       équité et justice.

En tant que soignant, un pharmacien est-t-il en droit d’invoquer une clause de conscience ?

La « clause de conscience » que souhaitait l’Ordre des pharmaciens est une "possibilité de se démettre" similaire à celle dont disposent les médecins. Rappelons qu’en France, les clauses de conscience prévues par la loi concernent trois types d'actes : l’IVG, la stérilisation et la recherche sur les cellules embryonnaires. Invoquer la clause de conscience c’est pouvoir dire : « Je me refuse à faire l’un de ces trois actes médicaux » sans qu'on puisse vous le reprocher. Et, encore une fois, ce sont les seuls. 

Un médecin peut invoquer la clause de conscience pour refuser de prescrire de la mifépristone à une femme. Pour qu’un pharmacien puisse l’invoquer aussi, il faudrait considérer que la délivrance d’un médicament prescrit par quelqu’un d’autre est un soin effectué par le pharmacien - avec la responsabilité qui en découle. 

La responsabilité d'un pharmacien est entière concernant un médicament en vente libre (de l’aspirine, ou un anti-acide par exemple) puisque sa délivrance est accompagnée d’une information – d’un « conseil » - que personne d’autre n’est là pour donner au patient. 

En revanche, il ne viendrait à personne à l’idée d’affirmer qu'en délivrant à un patient de l’insuline ou un traitement antibiotique, le pharmacien traite son diabète ou sa pneumonie.

De même, non seulement le pharmacien ne prescrit pas de mifépristone mais de plus ce n’est pas lui qui assure le suivi des femmes qui l’utilisent. Il n’est pas professionnellement responsable des conséquences de son utilisation. Ou alors, il est également responsable des effets néfastes de tous les médicaments qu'il délivre : un pharmacien délivre parfois des médicaments potentiellement tératogènes comme l’acide trétinoïque (antiacnéique) ou le Di-Hydan (un antiépileptique). S'il est responsable de l'utilisation de ces médicaments au même titre que le médecin, alors la naissance d'un embryon malformé peut lui être reprochée, ou encore l'insuffisance rénale d'un patient à qui il a délivré de la gentamicine (un antibiotique). 

Puisque le pharmacien n'est pas responsable professionnellement de la délivrance de la mifépristone (ou de tout autre médicament prescrit), la question devient : « Un soignant peut-il se considérer comme moralement impliqué par un acte qu'il n'effectue pas ? » 

Dans le cas de l’IVG, la réponse est non ; et on peut l’affirmer en rappelant des situations similaires parmi les médecins : la clause de conscience n’est pas opposable par un interne de gynécologie ou un radiologue à qui une femme demande une échographie pour dater sa grossesse, car ce serait une discrimination : le médecin n’a pas à juger de ce que la patiente fera de son échographie. De même, je n’ai jamais entendu dire qu’un médecin biologiste ait invoqué la clause de conscience pour refuser de rendre un test de grossesse au prétexte que la femme pourrait décider d’avorter ; ou encore qu’un anatomo-pathologiste ait refusé d’analyser un prélèvement d’amniocentèse au prétexte que la découverte d’une anomalie puisse conduire à une interruption thérapeutique de grossesse… Ils sont médecins l’un et l’autre mais ce n’est pas à eux qu’on demande une IVG. Ils ne sont impliqués ni dans la décision ni dans l'accomplissement. Ils n’ont pas à "se démettre", puisqu'ils ne sont pas impliqués. Pareil pour le pharmacien. 

Deux remarques supplémentaires : quand un médecin refuse de pratiquer une IVG, il n’en a pas moins l’obligation d’adresser la femme qui la demande à quelqu’un qui la fera (c’est dit dans la loi). En toute bonne logique, si un pharmacien pouvait refuser de délivrer de la mifépristone, il serait tenu d’indiquer aux patientes dans quelles pharmacies on leur en délivrerait.

Par ailleurs, de même qu’un médecin n’a pas le droit de « faire la morale » à une femme qui demande une IVG, le pharmacien ne l’aurait pas non plus. C’est contraire à l’éthique du soin. Et puisque le pharmacien est un soignant, il est tenu aux obligations éthiques de tout soignant.  

Et la contraception, alors ?

Le projet de l’Ordre des pharmaciens visait à inclure la possibilité de refuser la délivrance d’une contraception d’urgence ou d’une pilule. Or, aucune clause de conscience ne permet aux médecins de refuser une contraception (quand ils la refusent, c’est un abus de pouvoir). On ne voit donc pas comment pareille clause pourrait être accordée aux pharmaciens. 

Quand on pousse la logique jusqu’au bout, ce projet de « clause de conscience » n’était pas seulement indéfendable sur le plan moral mais aussi impraticable : si un pharmacien est opposé à toute forme de contraception, alors il doit aussi refuser de vendre des préservatifs (qui servent aussi à ça), des diaphragmes, de la crème spermicide, des tests de grossesse (qui servent aussi aux femmes qui désirent avorter), des appareillages (fort coûteux) destinés à calculer la période infertile du cycle, etc. Dans les faits, cela équivaudrait à permettre au pharmacien de choisir quels services il délivre, et à qui. En dehors même de l'illégalité, ce n’est commercialement tenable que parce que cette délivrance est probablement minoritaire dans le chiffre d'affaires d'une pharmacie. Cela s’appelle alors un abus de pouvoir.

De plus, refuser de délivrer une contraception autorisée par la loi (par exemple la « pilule du lendemain » à une mineure), est une discrimination, laquelle est interdite par la loi. En effet, si l’unique pharmacien d’une commune refuse de délivrer des contraceptifs, il instaure une inégalité de fait entre les femmes qui pourront aller se fournir dans la pharmacie d'une autre commune, et celles qui n’en ont pas la possibilité. Quand les communes sont très éloignées les unes des autres, ça équivaut à laisser les femmes sans contraception. 

(NB : La femme à qui on refuse la délivrance de mifépristone ou d'un contraceptif est en droit d’aller porter plainte au commissariat ou en écrivant directement au procureur. C’est simple, c’est gratuit, et il ne faut pas s’en priver, puisque le pharmacien est dans l’illégalité.)

« D’abord, ne pas nuire. »

N’étant pas médecins, les pharmaciens ne peuvent guère invoquer le serment d’Hippocrate pour refuser de participer à une IVG médicamenteuse. J’ai déjà commenté longuement ledit serment et ses ambiguïtés au sujet de l'avortement dans un autre texte de ce blog, je n’y reviens donc pas. Mais la remarque d’une juriste impliquée dans la démarche de l’Ordre des pharmaciens a attiré mon attention. Pour la justifier, elle évoquait (rapidement) le principe hippocratique élémentaire qui dit : « D’abord, ne pas nuire. » C’est un principe tout à fait fondamental, mais que signifie-t-il exactement ?

« La plus ancienne trace de ce principe se trouve dans le Traité des Épidémies (I, 5) d'Hippocrate, daté de 410 av. J.-C. environ, qui définit ainsi le but de la médecine : « Face aux maladies, avoir deux choses à l'esprit : faire du bien, ou au moins ne pas faire de mal » (« ἀσκέειν, περὶ τὰ νουσήματα, δύο, ὠφελέειν, ἢ μὴ βλάπτειν »). Le principe de non malfaisance dérive de cette sentence. Une autre façon de l'exprimer est que face à un problème particulier, il peut être préférable de ne pas faire quelque chose ou même de ne rien faire du tout que de risquer de faire plus de mal que de bien. » (Wikipédia)

Le « D’abord ne pas nuire » des Grecs n’avait pas les mêmes fondements philosophiques et moraux que celui de la  bioéthique moderne. En effet, dans l'Antiquité, il appartenait au seul médecin d’apprécier ce qui était « bon » ou « mauvais » pour le patient, auquel il n’était pas censé demander son avis. Aujourd’hui, les principes de bioéthique (et le Code de déontologie des médecins, soit dit en passant) stipulent que tout geste de soin doit être décrit, expliqué et soumis à l’accord du patient. C’est à lui de décider de sa vie et de ses soins, pas aux professionnels. Et la loi est là pour énoncer les soins qu'un patient peut ou non obtenir… et les obligations qui incombent aux professionnels !

Pour un pharmacien, « D’abord, ne pas nuire » est un principe valide lorsqu’il sous-entend : «  s’abstenir de conseiller un médicament s’il n’est pas avéré que la situation en nécessite un » ou encore « ne pas délivrer un médicament si l’on sait que sa prise sera dangereuse alors que le patient ou le médecin, eux, ne le savent pas ». C’est ce qui se passait, par exemple, quand le pharmacien de mon secteur m’appelait pour me dire : « Vous avez prescrit telle molécule à Madame X, mais elle prend aussi telle autre molécule incompatible, prescrite par un autre médecin. Est-ce que vous êtes d’accord si je lui délivre telle autre molécule à la place ? » Les pharmaciens avec qui je travaillais expliquaient tout ça précisément au patient avant et après m’avoir m’appelé. C'était du soin et de la bonne pratique, coopérative et respectueuse.

Mais le même « D’abord ne pas nuire » ne peut pas être opposé à une patiente qui prend en toute légalité et en connaissance de cause un traitement auquel elle a consenti – en l’occurrence, une pilule contraceptive ou de la mifépristone. En le prenant, elle ne court pas de « risque de se faire du mal » puisqu’elle le fait sciemment pour éviter une situation (la grossesse) qu’elle a librement définie comme non souhaitable pour elle. Cette femme n’est ni « incapable », ni « ignorante », ni « inconsciente » et encore moins « en danger » (physique ou moral). Or, c’est ce que suggèrent les pharmaciens en refusant de les servir : il ne s’agit donc pas pour eux ici de "refuser d'effectuer un acte médical" (puisqu’ils n’en font aucun), mais tout bonnement d'empêcher les femmes d'accéder à un soin auquel elles ont droit.

On a moralement le droit d’être opposé à l’IVG ou à la contraception pour soi-même ; aucune éthique professionnelle n’autorise, en France, à empêcher les autres d’y avoir recours.

Refuser de délivrer une pilule ou de la mifépristone n’est pas une « clause de conscience » ; c’est tout simplement une manière d’entraver la liberté d’autrui. Et c’est tout à fait nuisible. Du moins, quand on respecte les gens qu’on est censé soigner.

(Bien entendu, tout ce que je dis ici serait valable de la même manière pour la fin de vie, si l'assistance médicale à mourir était légalisée. Le pharmacien ne serait pas du tout en droit d'invoquer la clause de conscience pour refuser de délivrer des médicaments destinés à une assistance médicale à mourir, puisque... Non, je vous la refais pas une deuxième fois.) 

Si les pharmaciens veulent être considérés comme des soignants, il leur incombe de se comporter comme tels. Professionnellement et moralement. Heureusement pour les citoyens français, la plupart des pharmaciens sont très attachés à la liberté des patients. Il est souhaitable que la minorité d’entre eux qui voudrait s’y opposer n’ait pas le dernier mot.

Marc Zaffran/Martin Winckler

Ma pose de DIU - par Mäsha

Mäsha m'avait écrit pour me poser des questions sur les DIU, et ces jours-ci elle m'a envoyé un long témoignage sur la pose, avec une Sage-Femme. Ce texte est à mes yeux un modèle, à double titre : sur la relation patiente-soignante, et sur le vécu d'une patiente face à un geste médical qui devrait être pratiqué couramment. On apprend énormément en le lisant.

Je la remercie vivement de le partager avec nous.

MW

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MOI, Mäsha :

J’aime pas les blouses blanches. Les gynécos c’est mort, aucune chance que je retourne en voir un. Les médecins généralistes, à la limite (NotAllMédecinsGénéralistes).

Mais bon, quand j’ai voulu me faire poser un DIU, j’ai pas trouvé de médecin généraliste en qui j’avais suffisamment confiance.

LE CHOIX D’UNE SOIGNANTE :

Sur le conseil de deux amies, je suis allé voir une sage femme. Je l’avais déjà vue à une rencontre féministe, donc la trouille, mais ça allait. Et puis ça c’est super bien passé. C’est une soignante, alors ma barre de confiance est pas à 100%, mais je pense que je pourrais pas trouver quelqu’un avec qui j’aurai moins peur. Elle n’est pas jugeante, du tout. Je sais que quelle que soit la question que je pose, elle me prendra pas pour une conne et que si elle a la réponse elle me la donnera. Si elle a pas la réponse, elle essaiera de la trouver.

LA PREMIÈRE CONSULTATION :

J’ai pris RDV via Doctolib. C’est un site qui permet de voir les dispos des soignants et de bloquer un créneau. Par téléphone, trop de stress pour moi. Je repousse encore et encore et encore... Y aller ? C’est à Paris et je suis à Rouen. Du coup c’était l’idéal.

Le jour de la première consultation est là. Je stresse beaucoup quand même. Dans la salle d’attente y’a pleins de dépliants sur les différents types de contraception. J’en chope un sur la cape cervicale. J’hésite à demander plus d’infos, mais en fait nan, c’est vraiment un DIU que je voudrais. C’est mon tour, je rentre, il y a la sage-femme et une étudiante. Elle me demande si ça me dérange si elle reste. J’ai eu du mal à dire que ça me dérangeait, mais j’ai réussi (hourra pour moi !) et elle est sorti avec un sourire et m’a dit au revoir. J’étais déjà très étonnée qu’on me demande mon avis, j’étais encore plus étonnée qu’on me sermonne pas sur le besoin des étudiantEs à se former, que sans ça ils apprendront jamais blablabla (le discours habituel quoi) et que en plus elle soit polie et agréable, malgré que je ne veuille pas d’elle (si tu me lis, étudiante sage-femme, merci beaucoup à toi). A partir de là je suis en confiance.

On parle un peu de mon parcours médical (chaotique), de mes expériences avec les blouses blanches (souvent violentes). On parle des contraceptions que j’ai eues. Des grossesses que j’ai eues (avortées). Et puis on parle du DIU. Elle m’explique les deux sortes qui existent, leurs avantages, leurs inconvénients, celui qu’on pose le plus. Les conséquences que ça peut avoir (les bonnes et les mauvaises). Elle me laisse le temps de réfléchir un moment. Et puis je prends ma décision. Je voudrais un DIU hormonal, pour ne pas avoir des règles plus abondantes et douloureuses (ce qui est déjà le cas). Elle me prescrit un examen que je dois faire, chlamydia et le DIU que je dois acheter à la pharmacie. Je m’occuperai de tout ça à Rouen et je reviendrai à Paris pour la pose.

LE JOUR DE LA POSE (hier) :

J’y vais avec un petit stress, mais franchement ça va, c’est pas la grosse angoisse de d’habitude (que j’ai eu même pour un simple renouvellement de pilule).

On se dit bonjour, on papote vite fait banalité. Je m’assois. Elle me demande comment je veux que ça se passe. J’avoue que j’ai buggé, je pensais pas que y’avait plusieurs possibilités. Elle m’explique que je peux aider, ou alors je peux tout lui laisser faire. Pour l’aider je peux notamment poser le spéculum. Trop cool le DIY de la gynécologie quoi ! J’opte pour poser moi-même le spéculum.

Je me déshabille, elle retourne à son bureau et me laisse me déshabiller et m’installer tranquillement.

On m’installe bien sur la table. Pour la pose du spéculum elle me dit que c’est pas compliqué, m’explique dans quel sens, y’a du lubrifiant dessus donc je l’enfonce et ça va tout seul.

Elle l’ouvre, me demande si ça va bien. Ca appuie un peu sur ma vessie, ça me donne envie de pisser, mais ça fait pas mal. Elle l’enfonce un peu plus, comme je lui demande, et effectivement j’ai un peu moins envie. Et puis on commence direct la pose. Moi qui m’attendais à devoir rester 1h les pattes écartées, on y va direct. On papote. Je sens que ça touche au fond mais rien de douloureux. Mon col résiste un peu apparemment donc elle tournicote l’appareil pour rentrer. Ca rentre. Je le sens. C’est pas une douleur, c’est pas désagréable, mais je sens que c’est l’endroit ou je sens qu’il se passe des trucs quand j’ai mes règles.

Une fois l’inserteur à l’intérieur, elle me prévient qu’elle va relâcher le DIU doucement. Que si ça fait mal je le dit, on ralenti. Je n’ai pas eu de douleur, au moment ou il va se déplier elle me prévient que ça va pincer. J’ai eu un coup de stress une demi seconde, ça pique. C’est fini.

J’ai ressenti une pique dans ma cicatrice d’appendicite (c’est un endroit souvent douloureux chez moi pendant mes règles). Beaucoup moins fort qu’un point de côté. Beaucoup moins douloureux que lors de mes règles.

Elle chope les ciseaux et me dit qu’elle va couper les fils. Autant dire que pour moi c’est le moment le plus flippant. J’étais pas terrorisée, mais des ciseaux dans ma chatte quoi ! C’est la première fois ! Elle coupe les fils. C’est fini. Elle retire le spéculum doucement.

Je demande à voir un fil de plus près, je voudrais toucher la matière. Je joue un peu avec, je fais un noeud pour voir si ça tient (l’instinct de couturière reprend le dessus !).

Je me sens un peu bizarre. Genre comme après avoir bu un petit verre, pas plus pas moins. Je met des doigts dans ma chatte pour sentir les fils. Je trouve ça trop cool. Effectivement je sent un ou deux cm de fils. Je m’allonge plus confortablement je resserre les jambes.

J’attends un peu pour voir si tout va bien. C’est pas vraiment une douleur, j’ai un peu chaud, les oreilles un peu bourdonnantes. Mais tout va bien. J’attends quelques minutes, on papote un peu de tout et de rien. Quand je sens que j’ai moins peur je me redresse. Je me ressuis avec un bout de papier sous mes fesses du lubrifiant que j’ai entre les jambes. Je me lève et je vais me rhabiller. Je me lave les mains. Je marche bien. J’ai pas mal. J’ai peur par contre d’avoir mal, peur qu’un malaise arrive, même si rien de tout ça n’est là.

Elle m’explique comment je peux sentir les fils. Ce qui se passe si je les sens plus. L’expulsion possible etc... On en avait déjà parlé, mais on revient dessus pour être sûres. C’est rassurant, les infos sont identiques à celles que j’avais eu lors de la première consultation.

Je paye la pose du DIU (25 euros j’ai une carte vitale, je ne sais pas comment ça sera remboursé). Je demande s’il est possible que j’ai mal plus tard même si j’ai pas mal pour le moment. Elle me dit que oui, et me donne des astuces contre la douleur (ibuprofène, bouillotte, gingembre).

Je rentre en voiture parce que je me sens pas rassurée. Et effectivement ça commence à faire un peu mal dans la voiture. Le truc qui se rapproche le plus de ce malaise/douleur pour moi, ça serai une diarrhée qui me coupe la force dans les jambes. J’avais exactement la même sensation, et quelques nausées.

Arrivée à la maison j’ai mal comme si j’avais mes règles mais en un peu moins intense (j’ai des règles particulièrement douloureuses. A ne plus pouvoir bouger du tout parfois). Je saigne un peu.

Je prends deux ibuprofènes et un cachet pour dormir.

AUJOURD'HUI (6 juillet) :

Je me réveille à 9h30. Je n’ai pas mal. Je trottine en chantant n’importe quoi dans l’appart. Je mange un énorme petit dej’. La routine quoi. J’ai eu peur d’aller à la selle. Est ce que le DIU peut bouger ? Est ce que ça va faire mal comme quand j’ai mes règles ? Je me suis retenu une heure, mais bon, je vais pas pouvoir me retenir pour toujours. J’y vais. Ca se passe bien, je sens, je crois que c’est parce que la pose date d’hier mais aucune douleur.

J’ai repris un ibuprofène, plutôt parce que j’ai peur, car j’ai pas de douleur.

Je saigne toujours légèrement.

Sous la douche je met mes doigts dans ma chatte pour sentir les fils. Ils sont beaucoup plus courts. Le DIU a du remonter. Mais je les sens toujours.

Tout va bien. Hier soir j’étais trop contente, je suis encore trop contente ! J’espère qu’il va tenir et que mon utérus va pas l’expulser. J’espère ne pas avoir trop d’effets secondaires chiants. J’espère avoir des effets secondaires cool (plus de règles et des gros seins, allez je croise les doigts !) Et si c’est ça, je suis tranquille pour 5 ans ! Le pied quoi !

Mäsha