Réflexions sur le consentement en médecine (et réponses à quelques objections fréquentes) - par Marc Zaffran/Martin Winckler

Le consentement « libre et éclairé » (je reviens plus loin sur ces termes) est central à toute la réflexion en bioéthique menée depuis 1946 (date du procès des médecins de Nuremberg et du Code qui fut rédigé par la suite).

Le consentement fait partie intégrante des obligations du médecin inscrites dans la Déclaration d’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale et, en France, dans le Code de la Santé publique et le Code de déontologie (qui ont force de loi). L’énoncé de l’article L-1111-4 est à cet égard sans ambiguïté.

Le consentement est une notion simple, qui tombe sous le sens : un médecin n’a pas le droit moral et légal d’« expérimenter » sur une personne sans l’autorisation de celle-ci. Or, tout geste médical est, dans une certaine mesure, expérimental : il n’est pas à chaque fois possible de prévoir les réactions/complications/risques que l’administration d’un traitement ou d’une intervention peut provoquer ou comporter pour un patient donné (pensez à l’allergie à la pénicilline, par exemple). Par extension, donc, le consentement de la personne indique que celle-ci connaît et accepte les aléas inhérents à ce geste : ses effets secondaires, ses complications et, parfois, sa possible inefficacité en ce qui le concerne.  

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Quand le consentement est-il "libre" ?

La réponse la plus simple est celle-ci : quand le patient est "apte" (ou "compétent) - c'est à dire qu'il comprend et peut prendre des décisions - et quand il peut exercer sa volonté sans contrainte. 

A l'inverse, le consentement n'est pas libre quand le médecin conteste, ou met en doute, la compétence du patient et/ou lui fait subir des pressions.

Qui est « apte » à consentir ?

A priori, toute personne juridiquement « capable » - c’est à dire dotée de tous ses droits civiques – est apte à consentir. Il n’appartient pas au médecin, sauf dans des circonstances très précises (coma, urgence vitale, trouble mental avéré, etc.), de décider du contraire. Donc, toute personne qui entre dans un cabinet médical sur ses deux pieds, de son plein gré, et qui s’adresse elle-même au médecin est apte à consentir : elle a été apte à décider de venir voir ce médecin-là, cette aptitude ne disparaît pas une fois qu’elle est assise en face de lui.

La question de l’« aptitude » rejoint celle de la liberté, abordée ci-dessus : par principe, le médecin qui reçoit une personne seule doit la considérer comme apte à décider et donc, à consentir. Ça ne signifie pas qu’une décision sera facile– et aucun médecin ne devrait s’attendre à un consentement immédiat ou instantané. La liberté passe par la possibilité de réfléchir. Et il n’est pas nécessaire d’être un grand psychologue pour admettre et comprendre que le désir de réfléchir n'indique pas une inaptitude à consentir ou à décider, mais au contraire, la volonté de prendre du recul afin de décider en connaissance de cause, sereinement, après réflexion.

De plus, encore une fois, l’ « aptitude » à consentir sous-entend (c’est une condition nécessaire) que l’on est toujours en droit de ne pas consentir. Sinon, le consentement n’est pas libre. Et il est dans l’obligation du médecin de rappeler clairement ce droit, à tout moment.

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Quand peut-on dire qu'une personne est "inapte"à (ou n'a pas "compétence" pour) consentir ? 

Beauchamp et Childress, les auteurs anglo-saxons de Principles of Biomedical Ethics, énumèrent trois types de critères indiquant que l'aptitude ou la compétence ne sont pas présentes : 

- l'incapacité à exprimer une préférence ou un choix 

- l'incapacité à comprendre la situation dans laquelle on se trouve et les informations qui la concernent

- l'incapacité à formuler un raisonnement à l'appui d'une décision. 

On voit que ces critères sont indépendants du niveau de connaissance scientifique de la personne considérée, de son origine sociale, ethnique, culturelle - ou de son genre. 

Toute personne capable d'exprimer ses préférences, de comprendre la conséquence de ses actes (si je ne me soigne pas, ma maladie va s'aggraver et je pourrais mourir ou rester invalide) et de formuler un raisonnement et une décision doit être considérée comme compétente. 

Et cette compétence peut être déduite du simple fait qu'une personne a pris la décision de s'adresser un médecin, de lui exposer ses craintes ou ses symptômes, et de préférer recevoir un avis médical plutôt que rester dans l'ignorance... 

On peut aussi en déduire que l'âge n'est pas, en soi, une entrave à la compétence. En France, un mineur a le droit de prendre un avocat pour le représenter, et ce n'est pas son âge qui le permet, mais son degré de maturité - lequel peut être déjà très grand entre 7 et 10 ans. De même, une personne âgée de plus de 75 ans n'est pas a priori incapable de prendre une décision pour elle-même ; d'ailleurs la loi n'impose pas d'âge limite à la conduite automobile, au droit de vote, à celui d'acheter une maison ou de se marier ou de divorcer, etc.  

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Témoignage personnel : fin 2014 et début 2015, j’ai été opéré d’une cataracte bilatérale à l’hôpital Notre-Dame de Montréal. L’ophtalomologiste (chirurgienne hospitalière) qui m’a examiné puis opéré ne me connaissait pas, j’étais un patient comme les autres. Non seulement elle m’a expliqué ce qui m’arrivait, en répondant patiemment à toutes mes questions (j’en avais beaucoup) mais toutes les personnes à qui j’ai eu affaire, que ce soit en consultation ou le jour de chaque intervention, dans la salle de réveil ou sur la table d’opération (y compris le brancardier) m’ont réexpliqué à chaque fois ce qui allait se passer, m’ont redemandé si j’étais d’accord, si j’avais des questions, etc. La plupart des patients qui se faisaient opérer avaient, au bas mot, dix ou quinze ans de plus que moi - j'avais alors 60 ans - , certains en avaient vingt de plus. Plusieurs (nous étions quatre, à chacune des deux opérations, dans la salle de réveil) étaient manifestement issus de milieu modeste et souffraient de maladies chroniques (diabète, hypertension, antécédent d’infarctus, etc.). Les infirmier(e)s et médecins se comportaient de la même manière avec tout le monde, s’assurant à chaque moment que tout était bien compris et s’arrêtant immédiatement dès qu’une personne avait une question, une crainte, une requête. J’ai vu, en particulier, un patient changer d’avis au dernier moment. On lui avait posé sa voie d’abord veineux, on lui avait mis les gouttes dans les yeux, on allait le transférer sur un brancard et l’emmener au bloc. Il a eu peur. L’équipe lui a demandé calmement : « Voulez-vous parler avec la chirurgienne ? » Le patient a répondu : « Non, je voudrais rentrer chez moi. » Et, sans pression ni réprobation ni demande d’explication – mais avec beaucoup de délicatesse – on l’a aidé à se rhabiller et on l’a laissé rentrer chez lui. A aucun moment on ne lui a laissé entendre que changer d’avis, c’était « mal » ou « inapproprié à ce moment-là » ou quoi que ce soit de négatif. Comme le lui a dit l’une des infirmières quand il s’excusait d’avoir perturbé le programme opératoire, « Vous n’êtes pas la première personne qui change d’avis au dernier moment, et ça fait partie des choses auxquelles nous sommes préparés. »

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Les pressions des  professionnels faisant entrave au consentement libre

Quelques exemples de pressions (implicites ou explicites) exercées par certains professionnels sur les patients pour leur imposer des traitements (ou leur point de vue). Ces pressions sont contraires à l’éthique et interdites par la loi (cette liste n'est pas exhaustive et ne mentionne pas la maltraitance physique, qui relève d'une autre problématique) : 

la menace: « Si vous ne vous soignez pas/ne vaccinez pas vos enfants/ne cessez pas de fumer/ne perdez pas de poids/utilisez un DIU --- il va vous arriver telle catastrophe. »

la culpabilisation : « Pensez à votre famille. » ou « Un homme, un vrai, ferait ci ou ça. » ou « En accouchant à domicile avec une sage-femme, vous mettez votre enfant en danger. »

l’humiliation, le mépris, la moquerie : « Vous ne savez pas ce que vous faites. » ou « C’est moi le médecin, vous n’y connaissez rien. » ou « Vous êtes folle de vouloir vous faire stériliser. » ou « Vous êtes homosexuelle ? Bah ! ça vous passera ! » ou encore « Va falloir perdre les trente kilos que vous avez en trop ma pt'ite dame ! »

le chantage : « Si vous n’acceptez pas ce traitement, je refuse de vous soigner. » Ce dernier procédé illustre parfaitement le risque numéro un de la relation de soin : conditionner les soins à la soumission du patient, c'est un abus de pouvoir. 

le mensonge : « Les stérilets sont interdits aux femmes qui n'ont jamais eu d'enfant. » ou « La stérilisation est interdite par la loi. » ou encore « Après une césarienne, un accouchement par voie basse est toujours impossible. »

la tromperie : pour certains auteurs, le fait de présenter un traitement comme efficace alors qu'il ne l'est pas représente une tromperie. Ce qui soulève la question de savoir si la prescription d'un placebo est conforme à l'éthique, car la tromperie va à l'encontre de la relation de confiance. Or, certaines études ont montré que l'effet placebo d'un traitement sans action pharmacologique peut se manifester même si l'on dit au patient qu'il s'agit d'un placebo. Il semble donc que la tromperie "pour bénéficier de l'effet placebo", outre qu'elle est contraire à l'éthique, ne soit pas justifiée d'un point de vue scientifique.

le « paternalisme bienveillant » – c’est à dire, pour simplifier, l’attitude consistant à dire de manière très douce, très rassurante, très paternelle : « Faites-moi confiance, remettez-vous-en à moi et tout se passera bien, vous verrez » - n’est pas acceptable non plus car il suggère que le consentement doit être tacite et définitif.

On en revient toujours à cette notion simple : est « libre » (de consentir) le patient qui se sent à tout moment en droit de changer d’avis, de dire non, de questionner, et qui sait que le médecin qui lui fait face respectera sa position ou ses hésitations à tout moment. Ce qui veut dire que le médecin doit aussi tout faire pour faciliter l’expression libre du patient (donc, d'abord l'écouter...) et, par exemple, déclarer qu’il n’y a pas de question stupide, assurer qu’il respectera la décision du patient et l’accompagnera quelle que soit cette décision, et plus généralement dire clairement  « Je ne suis pas là pour vous juger, mais pour vous soutenir. »

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Objection souvent entendue : « Oui, mais d’autres personnes peuvent faire pression ! La famille, la société, etc. »

Certes, mais les efforts du médecin doivent porter d’abord sur les pressions qu’il exerce lui-même (ou pourrait exercer) sur le patient. Une fois qu’il s’est assuré que lui-même n’exerce pas de pression, le médecin peut et doit aider le patient à identifier les autres pressions : c’est ainsi qu’il lui permettra de décider librement. Ces autres pressions, c’est au patient de les identifier, avec le médecin. Il n’appartient pas au médecin de les identifier à la place du patient. L’obligation du médecin, c’est de ne pas se plier à ces pressions-là non plus.

Témoignage personnel : alors que j’exerçais au centre d’IVG du Mans, un couple m’a amené leur fille mineure, enceinte, en me demandant de l’avorter. J’ai demandé à parler avec elle seul à seul. Je lui ai demandé si elle désirait se faire avorter. Elle m’a répondu : « Non, je veux garder mon bébé. » Après le lui avoir proposé, l’avoir laissée réfléchir un bon moment, répondu à ses questions et finalement obtenu son consentement, j’ai reçu de nouveau les parents – en présence de la jeune femme – et j’ai dit  : « Votre fille désire garder sa grossesse. Personne ne peut la contraindre à avorter car la loi l’interdit – tout comme elle interdirait qu’on l’empêche d’avorter si elle le désirait. Et de même qu’une jeune femme mineure peut décider d’avorter sans autorisation parentale, elle peut décider de poursuivre une grossesse… Maintenant, dites-moi ce qui vous inquiète exactement, et voyons ensemble ce qu’on peut faire pour alléger sa grossesse et l’aider à se préparer au mieux pour son accouchement et les mois qui vont suivre ? » 

Identifier les pressions extérieures qui s’exercent (ou pourraient s’exercer) sur le/la patient(e), avec lui/elle, c’est se mettre à ses côtés pour l’aider à y résister. Ce n’est pas choisir d’y résister à sa place. A noter ici aussi qu'il appartient au médecin de rappeler la loi - non pas pour l'utiliser contre quiconque, mais pour protéger celles et ceux qu'elle est censée protéger. A l'inverse, il est inacceptable d'invoquer la loi faussement pour contraindre un patient ou l'empêcher d'obtenir un geste ou des soins auxquels il a droit. Ainsi, la "clause de conscience" qui permet aux médecins de ne pas être contraints à pratiquer une IVG ne les autorise pas à empêcher les femmes d'obtenir une IVG, ni à entraver leur démarche. 

Par ailleurs, il appartient aussi au médecin d’identifier les pressions qui s’exercent sur son jugement de praticien et pourraient compromettre le consentement libre et éclairé du patient. Par exemple, en se demandant si le discours industriel au sujet d’une procédure préventive, d’un médicament, d’une méthode diagnostique ou thérapeutique est scientifiquement valide ou non. Bref, en exerçant en permanence son esprit critique, en complétant chaque jour ses connaissances et en évitant de prescrire ou de conseiller des nouveautés de tout poil au lieu de s’en tenir aux méthodes déjà éprouvées, dont les avantages et les risques sont bien connus.

Par exemple, prescrire une contraception, ce n’est pas imposer à une femme la contraception qui convient au médecin. C’est lui donner les informations qui lui permettront d’opter pour la contraception avec laquelle elle se sent le plus en confiance, dans la situation où elle se trouve actuellement. Et, inévitablement, ça sera souvent une autre contraception que celle que le médecin aurait choisie à sa place - parce que justement, il n'est pas à sa place, et qu'elle ne va peut-être pas lui dire tout ce qu'elle doit prendre en compte dans sa vie quotidienne, familiale, amoureuse et sexuelle. 

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Qu’est-ce qu’un consentement « éclairé » ?

Le mot « éclairé » sous-entend  (toujours d'après Beauchamp et Childress) 

a) la délivrance au patient de toutes les informations matérielles nécessaires à la prise d'une décision en connaissance de cause. C’est à dire en ayant une notion claire des tenants et aboutissants du geste : à quoi il sert, quels sont ses inconvénients et ses avantages, s’il est le seul qui permette le résultat attendu (donc, quelles sont les alternatives), s’il fait courir des risques fréquents ou rares, etc.

b) les recommandations du médecin concernant un plan de traitement 

c) la compréhension de a) et b). Le consentement ne peut être « éclairé » que si le patient dispose et comprend les informations permettant de situer le geste ou l’intervention proposés dans un contexte : le sien. 

Il appartient au médecin de s'assurer de la compréhension du patient. Il ne doit pas présumer qu'elle est totale d'emblée parce que le patient consent sans discuter ; il ne doit pas non plus présumer que le patient est incapable de comprendre parce qu'il refuse de consentir. 

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Objection fréquemment entendue : « On ne peut pas donner toutes les informations, ça prend trop de temps ».

1. C’est vrai, mais le médecin peut et doit toujours donner les informations les plus utiles et les plus pertinentes à un moment donné. 

Si les informations sont définies par les normes de bonne pratique - c'est à dire pertinentes aux yeux de la communauté scientifique, elles le sont aussi pour le patient et doivent être délivrées. Par exemple, le risque vasculaire d’une pilule de 3^e génération est un peu supérieur à celui d’une 2^e G s'il s'agit d'une première utilisation (et pendant les deux premières années de contraception orale). La femme à qui on propose une contraception orale doit le savoir, pour décider si elle assume ce risque (d’accident grave). Ce n’est pas au médecin de décider si c’est « mieux pour elle » de la prendre. C’est pourtant ce que des centaines de praticiens ont fait quand les pilules de 3^e G ont été commercialisées. Ils n’ont pas exposé aux patientes le pour et le contre des risques. Autrement dit : ils ont prescrit sans consentement éclairé.

2. Comme le consentement, l’information est un processus continu : les informations peuvent être données en plusieurs fois, selon le moment où elles sont disponibles ou quand elles sont le plus pertinentes et utiles, et à la moindre requête du patient.

Autrement dit : il n’est pas nécessaire de dire tout, tout de suite, mais de dire tout ce qui est important quand l’information permet de faire un choix lucide. Et il est indispensable de répondre à toutes les questions quand elles surviennent. Il n’est pas acceptable d'un médecin, en revanche, de présumer que si le patient n’a pas posé de question la première fois, il n’en posera jamais. Le questionnement, à tout moment, fait partie intégrante du processus de consentement éclairé. C’est logique : on ne peut consentir qu’à ce qui est proposé dans le moment présent, pas à ce qui sera proposé dans l’avenir et n’est pas encore envisagé.

3. Le médecin doit tout faire pour faciliter l’accès du patient à l’information dont il a besoin ou qu’il désire obtenir.

Le consentement libre et éclairé suppose en particulier que tout patient a le droit de demander un second, un troisième, un quatrième avis – bref, tous les avis qu’il désire.

Il a le droit de lire ce qu’il veut dans les journaux, dans des livres, sur l’internet, d’écouter la radio et d’aller à des conférences, et de questionner le médecin par la suite. Aucun médecin ne peut prétendre détenir toutes les informations. Il ne peut donc s’opposer à ce que le patient (dont il importe, je le rappelle, de respecter l’autonomie) s’informe en dehors de lui. Et, s'il peut discuter les informations obtenues par le patient de son côté, il n'a pas le droit de manifester du mépris ou d'user de l'argument d'autorité ("C'est moi le médecin, vous n'y connaissez rien, et sur l'Internet on ne dit que des bêtises.") 

Car, rappelons-le, la décision de consulter un médecin ne contraint nullement le patient à s’en remettre entièrement, exclusivement et définitivement à ce médecin-là. Ce qui paraît naturel quand on achète une voiture ou quand on entreprend de faire construire une maison devrait l’être tout autant quand on consulte un médecin.

La résistance (voire la colère) de certains médecins à l’idée qu’un patient puisse ne pas leur accorder une confiance totale, inconditionnelle et définitive, est le résultat d'un préjugé fermement ancré dans les sociétés très hiérarchisées (c’est le cas de la France) – à savoir, qu’une personne d’autorité est présumée infaillible, d’une moralité  indiscutable et toujours digne de confiance. Nous savons tous qu'il n'en est rien. Mais beaucoup de médecins en France ignorent (ou font semblant d'oublier) que leur sentiment de supériorité morale ou intellectuelle est, au mieux, un préjugé ; au pire, de la vanité. "La différence entre Dieu et un médecin, c'est que Dieu ne se prend pas pour un médecin."  

La confiance est un processus en constante fluctuation : on l’accorde sous condition, on la maintient au gré de la relation, on peut la suspendre à la moindre trahison. C’est vrai de toutes les relations humaines – en particulier des relations intimes ou familiales. Ça ne peut pas être moins vrai de la relation de soin entre deux étrangers. 

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Le consentement ne peut être ni tacite ni définitif

Un médecin n’a pas le droit (moral ou légal) de présumer du consentement d’un patient. Car tout l’objet du consentement est de s’assurer que c’est le patient qui contrôle ce qu’on lui fait, non le médecin. Et que ce contrôle peut s’exercer à tout moment. Si tel n’est pas le cas, on n’est plus dans une relation de soin, mais dans l’abus de pouvoir.

Le consentement doit faire l’objet d’un échange : « Etes-vous d’accord pour que… » est une question simple, et la réponse peut être diverse : « Oui », « Non » ou « Je ne sais pas ». Seul le « Oui » traduit le consentement. « Je ne sais pas » impose au soignant de clarifier ce qui n’est pas clair pour le patient, d’expliquer une nouvelle fois, et de rechercher de nouveau le consentement. En sachant qu’après explication, le patient peut, cette fois, dire « Non ».

Le consentement est un processus constant : la meilleure façon de s’assurer du consentement consiste à faire clairement entendre au patient qu’il peut à tout moment suspendre ou retirer son accord. Autrement dit : s’il dit « J’aimerais réfléchir ! » « J’ai une question à vous poser avant qu’on poursuive », « J’ai changé d’avis ! », « Expliquez-moi (encore) ceci… »,  « Non ! » ou « Stop ! » ou n’importe quelle autre parole qui témoigne d’une hésitation, le médecin doit la considérer comme un arrêt (ou une mise en suspens temporaire) du consentement. 

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Le consentement accordé pour un geste ne l'est pas pour tous les gestes qui en découlent

Stricto sensu, le consentement doit être requis - et obtenu - pour chaque geste, tout particulièrement lorsque la situation appelle à effectuer un geste non prévu initialement. Il ne peut pas être considéré comme acquis "par extension" par le médecin seul, ni avec l'accord d'un tiers, sans que le patient ait été prévenu. Et si l'éventualité d'un geste existe, il est indispensable que le médecin prévienne le/la patient.e, sauf si la situation interdit qu'on puisse lui demander son consentement à ce moment-là. 

Exemple : Une patiente entre en clinique pour son troisième accouchement. Les deux premiers ont eu lieu par césarienne ; le troisième a également lieu par césarienne. Pendant que la patiente est endormie, l'obstétricien déclare à l'époux : "Il vaut mieux qu'elle ait une ligature de trompes, car une quatrième grossesse sous césarienne serait dangereuse." L'époux donne son accord. La femme se retrouve stérilisée alors qu'elle n'avait rien demandé.

Cette situation, une demi-douzaine de patientes me l'ont racontée au cours de ma carrière dans la Sarthe - nombre qui me donne à penser que c'était une pratique courante. Aucune n'avait été informée par l'obstétricien de l'éventualité ou de la possibilité de pratiquer une ligature de trompes pendant la césarienne. Elles n'avaient pas consenti à ce geste qui, à l'époque où on le leur a infligé était interdit par la Loi. Lors de toute intervention programmée (c'était le cas de toutes ces césariennes), le chirurgien doit évoquer l'éventualité d'un geste plus étendu, non prévu, en cas de complication par exemple. Le/la patient.e peut alors déléguer son consentement à une personne proche, qui décidera en son nom. 

En toute bonne logique, ces femmes auraient pu porter plainte au pénal et faire condamner le chirurgien.  

De même, un patient inconscient admis en urgence pour une détresse respiratoire et réanimé parce qu'on ignorait son refus de la réanimation (ça arrive) est en droit d'obtenir qu'on la cesse une fois qu'il a repris conscience et peut à nouveau s'exprimer. En tout cas, c'est la norme dans les pays où les médecins respectent l'autonomie des patients... 

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Le consentement ne relève pas du "tout ou rien". 

Entrer à l'hôpital parce qu'on souffre, demander un diagnostic et l'obtenir ne signifie pas qu'on doit choisir le traitement que les médecins recommandent ou préfèrent. Dans toute situation, le choix existe au moins entre deux options : traiter (comme on peut) ou ne pas traiter. Un patient souffrant d'une maladie qui peut être traitée chirurgicalement a le droit de refuser l'intervention. Ca ne signifie aucunement que les obligations des médecins sont suspendues. 

Les soignants ont l'obligation de proposer tous les traitements disponibles (curatifs ou palliatifs) à un patient et de le laisser choisir. S'il choisit les traitements palliatifs, ils ont toujours pour obligation de le soigner - en l'occurrence : soulager la douleur, traiter les symptômes pénibles, rendre son existence - si compromise soit-elle - aussi tolérable que possible. Le refus de consentir à un traitement n'équivaut pas à un refus de se faire soigner. Il signifie seulement que l'on refuse ce traitement-là. 

Cesser de soigner quelqu'un qui a refusé librement un traitement, c'est légalement interdit et moralement indéfendable. 

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Objection fréquemment entendue : "En urgence, obtenir le consentement n’est pas toujours possible."

L’urgence (chirurgicale, médicale ou psychiatrique) n'est pas le cas général sur lequel se fonde la réflexion concernant le consentement - à savoir : l’interaction qui résulte de l'appel spontané d'un patient à un soignant. L'urgence est un cas particulier de la délivrance des soins. L'immense majorité des professionnels ne sont pas sollicités en urgence. 

Les principes de la bioéthique ont été établis, je le rappelle, pour assurer la protection des patients enrôlés dans des expérimentations médicales, en particulier lors d’essais cliniques – donc, en dehors de l’urgence. Et d’ailleurs, l’immense majorité des interactions entre médecins et patients ont lieu hors de toute urgence – la recherche du consentement fait donc partie du travail quotidien, routinier, élémentaire, de tout soignant – lesquels exercent dans leur grande majorité hors de l’urgence. Par conséquent, il est intellectuellement inapproprié d’« indexer » la question du consentement à la situation d’urgence.

Par ailleurs, quand un patient est admis dans un service d’urgences, son jugement n’est pas nécessairement altéré. S’il peut donner son nom et les coordonnées de ses proches, dire : « J’ai mal » ou « J’ai peur », il est aussi capable de donner son consentement ou de le refuser.

Le patient incapable de donner son consentement est donc un cas particulier. Les médecins sont en droit de les soigner en l’absence d’accord, mais pas de persister et d’imposer des soins une fois que le patient a retrouvé sa capacité de communiquer ou que les personnes qu’il a mandatées sont présentes.

Autrement dit, l’urgence n’annule pas l’obtention du consentement, elle ne fait que la repousser jusqu’au moment où le consentement est de nouveau possible à exercer.

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Abjection souvent entendue : « Bon, mais faut bien apprendre ! »

Cette objection (à mon sens abjecte) au consentement a été entendue (et l’est toujours) venant d’étudiants ou d’enseignants à qui l’on déclarait que les TV ou TR pratiqués sous anesthésie générale et sans consentement étaient contraires à l’éthique (je rappelle, cf le Code Pénal, qu'ils sont par-dessus le marché illégaux, et assimilables à un viol).

C'est oublier que les règles d’éthique et la loi ne sont pas « suspensives » en fonction de l’humeur (ou des convictions) des médecins ; ni pour les besoins de l'enseignement. Elles s’appliquent en tout temps.

La formation des professionnels de santé ne date pas d’hier et nécessite une réflexion permanente.

Cette formation ne peut pas se concevoir ou se pratiquer au mépris des règles éthiques qui s’imposent à tout médecin en activité. Annexer le consentement du patient aux nécessités de formation des étudiants, c'est faire du patient, une nouvelle fois, un objet d'expérimentation, un cobaye.
Par conséquent, puisque tout médecin en activité doit obtenir le consentement d’un patient pour chaque geste, il doit l’obtenir aussi quand c’est un étudiant qui pratique ce geste. Qui plus est, il doit superviser le geste car, sur le plan médico-légal, il est responsable de ce que fait un étudiant obéissant à ses instructions.

Par ailleurs, sur le plan de la formation morale, il est indéfendable d’imposer aux étudiants des gestes manifestement contraires à l’éthique et à la loi : c’est en effet leur suggérer que, si leurs maîtres sont libres de le faire quand ça leur chante, ils le seront aussi plus tard. Transgresser les règles éthiques et légales au cours de l’enseignement, c’est le plus sûr moyen de former des médecins transgressifs et qui ne respecteront pas la loi. 

Enfin, l’objection ne tient pas non plus sur le plan strictement pratique : il est tout à fait possible d'apprendre des gestes cliniques avec des patients à qui on a demandé leur consentement car l’expérience (en France et ailleurs) montre que l’immense majorité des patients accordent ce consentement sans difficulté.

Demander le consentement n’est pas un frein à l'apprentissage, et cela donne aux patients l’assurance que leur autonomie est prise en considération - par les médecins chevronnés et par les futurs médecins. 

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Témoignage personnel : Quand j’étais médecin attaché au centre de planification du CH du Mans (72), il arrivait que des étudiants (le plus souvent, des internes de médecine générale) demandent à assister aux consultations. Je leur expliquais que le jour où ils seraient présents (la date était fixée à l’avance), on aurait sollicité le consentement des patientes à plusieurs reprises : à la prise de rendez-vous, à leur arrivée dans le service, au moment où on les ferait entrer dans le bureau et au moment où je serais amené à les examiner (avec leur accord). En effet, elles pouvaient avoir changé d'avis entre leur coup de téléphone et le moment où nous serions face à face. Elles pouvaient aussi demander à tout moment que l’étudiant(e) quitte la pièce. Au cours de mes dix dernières années de consultation, j’ai entendu moins d’une demi-douzaine de fois une femme refuser la présence de l’étudiant(e). Chaque fois, l’étudiant(e) – qui était préparé(e) – sortait sans discuter. Je ne crois pas qu'un seul étudiant ait dû sortir plus d'une fois pendant la matinée qu'il passait dans le service. A l’inverse, j’ai souvent vu certaines patientes se mettre à discuter avec l’étudiante présente plutôt qu’avec moi. Et c'était très bien : à ce moment-là, elles avaient le choix entre deux médecins. 

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Pour résumer et conclure (momentanément) : le consentement n’est pas optionnel, mais consubstantiel à la relation de soin. Il se définit hors de l’urgence, et n’est pas annulé par celle-ci. Il doit être recherché en toute situation de soin – qu’il s’agisse d’un entretien en tête à tête, d’une hospitalisation, d’un enseignement ou d’une expérimentation. 

Le consentement n'est pas du "tout ou rien" et consentir à un geste n'est pas consentir à tous. 

Toute personne « capable » (au sens juridique du terme et en dehors de quelques situations médicales précises et proportionnellement peu nombreuses) est réputée pouvoir accorder ou refuser son consentement, quoi qu’en pense le médecin.

Pour que le consentement soit éclairé, il est nécessaire en général de donner et de faciliter l’accès du patient à toutes les informations qu’il désire afin de lui permettre de choisir en connaissance de cause, et en particulier de répondre à toutes ses questions avec loyauté. 

Pour que le consentement soit libre, il est nécessaire de veiller à ce que des messages tels que « Stop » « Non » « Assez » « J’aimerais réfléchir » « Expliquez-moi de nouveau » et « J’ai changé d’avis » soient toujours entendus et suivis d’effet. C’est la meilleure manière d’éviter qu’un geste soit imposé – par le soignant ou par des tiers.

Le consentement n’est pas une entrave aux soins délivrés par les professionnels, il garantit au contraire que ces soins respectent l'autonomie du patient. Le consentement atteste que la confiance dont bénéficie le médecin n'est pas une soumission aveugle, mais l'expression d'un libre arbitre.   

Marc Zaffran/Martin Winckler 

ecoledessoignants@gmail.com

Références :
Beauchamp & Childress, Principles of Biomedical Ethics, 7th Ed. Oxford University Press, 2013

A noter que la 5e édition des Principles a été traduite et publiée en langue française en 2008 sous le titre de Les principes de l'éthique biomédicale... mais qu'elle n'est plus disponible chez l'éditeur. Cela en dit long sur son utilisation par les enseignants de médecine en tant qu'ouvrage de référence. En langue française, il n'existe pas de livre de référence équivalent. Les ouvrages qui parlent de bioéthique abordent le sujet essentiellement dans le cadre franco-français.

Examens gynécologiques, étudiants et consentement des patientes : les pays "pudibonds" et la France...

Le General Medical Council britannique a énoncé en 1996, 2001 et 2013 des recommandations de bonnes pratiques pour les examens gynécologiques. Comme on le verra en consultant ces courts documents, les mises à jour successives sont de plus en plus précises, et prévoient même la présence d'un tiers pendant un examen gynéco - soit un professionnel de santé, soit un.e accompagnant.e pour éviter tout malentendu. Le cas des étudiants et des examens gynécologiques sous anesthésie est clairement abordé et on y souligne que le consentement (qui ne doit être ni forcé ni contraint) doit être obtenu par écrit.

En 2003, un article du Journal of American Medical Women's Association envisageait sous le double aspect éthique et juridique l'inacceptabilité des examens gynécologiques sous anesthésie. Le titre "Unauthorized practices" (pratiques interdites) était clair.

De son côté, la société des GynObs du Canada a publié en 2006 (mise à jour 2010) un texte très détaillé sur la question des examens gynécologiques par les étudiants en médecine. Là encore, la question de l'examen sous anesthésie y est abordée en détail, et la question du consentement n'est ni éludée ni expédiée.
A noter que le texte de 2006 a été révisé en 2010 à la suite d'une tribune dans le Globe and Mail. Au Canada, quand quelqu'un écrit dans un journal qu'une attitude médicale n'est pas conforme à l'éthique, les sociétés de médecins prennent leurs responsabilités et édictent des recommandations en conséquence. Ces gens-là sont vraiment rétrogrades...


Les Scandinaves, eux recommandent l'enseignement avec des "patientes professionnelles" (autrement dit : volontaires, contractuelles et rémunérées), qu'ils considèrent comme plus efficace sur le plan pédagogique.

A Anvers (ville très très lointaine de Paris), c'est la même chose...  Auparavant, ils ne s'entraînaient pas avec des patient(e)s volontaires, mais avec des mannequins. L'entraînement sur des patient(e)s endormi(e)s ne semble pas être une option depuis belle lurette.


Pendant ce temps, en France, le président du syndicat des gynécologues-obstétriciens français, Bernard Hédon, déclare sans rire à propos du même consentement :

"C’est aller trop loin dans la pudibonderie ! Après 40 ans d’expérience, je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire signer un papier avant cet examen. Le corps médical est très respectueux des patients.  "

POur M. Hédon, le respect du consentement est donc de la pudibonderie. C'est bon de le savoir.


Quant à la doyenne de la faculté de médecine de Lyon elle déclare :
«On pourrait effectivement demander à chaque personne l’accord pour avoir un toucher vaginal de plus mais j’ai peur qu’à ce moment-là, les patientes refusent.»
Et là, on mesure les lacunes éthiques insondables de Mme la Doyenne. Tout le propos du consentement, c'est précisément que les patients ONT LE DROIT de refuser. Et qu'en obtenant (ou non) leur consentement, on s'assure qu'ils ont pu exercer ce droit LIBREMENT !!!!

On notera cependant que tous les médecins français ne sont pas du même avis, et que les étudiants ne trouvent pas ça "normal", comme le montre cet article tout chaud de "www.pourquoidocteur.fr"

Par ailleurs, un excellent article de Karim (sur Twitter : @KarimIBZT) permet d'affirmer fermement que les TV sous AG sans consentement ne sont pas du tout un fantasme (le CHU de Nantes a fait une enquête à ce sujet) et sont, légalement, assimilables à un viol (avis juridiques multiples).

Qu'on se le dise !

MW

"Que dit le droit..." - Lecture commentée de la conférence donnée au congrès InfoGyn 2022

 Ceci est la lecture commentée d'une présentation donnée en octobre à Pau au congrès InfoGyn 2022 dans le cadre d'un module intitulé "Le viol en gynécologie obstétrique - Réalité ou confusion ? " et dont je rappelle le programme : 

La première conférence a été commentée sur cette page. 

La seconde a été commentée sur cette page. 

Aujourd'hui : "Que dit le droit dans sa forme actuelle ?" 

La vidéo complète est ici : http://videos.infogyn.com/2022/rjinfogyn2022.php?show=2&restit=vv2_gynecologie

(NB : Ce lien m'a été communiqué gracieusement par plusieurs personnes ayant accès au site du congrès. Il n'a été ni extorqué ni "piraté".)  

 

Comme Sophie Paricard ne présente pas de diapos, j'ai transcrit ici l’intégralité de sa communication orale (en gras) et y ai ajouté mes questions et commentaires.  

 

« Je sors mes papiers car je dois citer des textes, en droit on doit être précis. (...) J’ai beaucoup appris aujourd’hui... en tant que juriste également parce que je ne pensait pas qu’il y avait déjà une telle réflexion autour de votre pratique »

 

Elle n’a pas dû écouter les mêmes conférences que le reste de la planète...

 

« Aujourd’hui votre profession se trouve au carrefour de deux évolutions fondamentales : c’est la libération de la parole — MeToo, #PayeTonUtérus, vous connaissez... ce qui se passe sur les réseaux sociaux... »

 

Euh pardon, ça ne se « passe » pas sur les RS.

Sur les RS, les femmes parlent de ce qu'on leur inflige dans les lieux censés être des lieux de soins, où elles sont confrontées à des comportements tout à fait anormaux.

 

 

« Et en droit on a aussi une affirmation du consentement éclairé comme une émanation du respect de la dignité de la personne. Et je rajouterai une troisième, c'est la découverte en droit du corps de la femme. »

 

On est contents d’entendre tout ça, mais on aimerait savoir où c’est écrit, sous quelle forme. Or, contrairement à ce qu’elle a déclaré en début de communication, Mme Paricard ne donnera pratiquement aucune référence précise, ni orale ni écrite. Et cependant, comme on le verra, elle ne parlera pas pour ne rien dire...

 

« Donc cette conjonction là.... voilà, je comprends qu'elle puisse susciter des interrogations parce qu'il est certain que les contentieux vont arriver. »

 

Mmmhh... Le mot "contentieux", est  « l'adjectif tiré du langage administratif, caractérisant une procédure destinée à faire juger un litige entre un usager d'un service public et l'Etat. » C'est aussi un mot qui signifie "conflit". Madame Paricard va l'utiliser systématiquement en lieu et place de ce dernier, et d'un autre mot qui fait peur aux médecins : "procès". POur vous amuser un peu, je vous propose un jeu. Chaque fois que, dans le texte qui suit, vous lirez le mot "contentieux", remplacez-le par "merdier".  Ce sera plus proche de la réalité. 

 

« Et donc... Il faut connaître un petit peu de quoi on on parle (...) parce que pour l'instant on a très peu de jurisprudence sur la question. On a quelques arrêts de cour d'assise qui ont condamné des gynécologues pour des viols, manifestes quand même, mais ils sont très peu nombreux. Ces arrêts, on peut en relever 2 ou 3. »

 

C'est quoi, "des viols-manifestes-quand-même" ? ... Ça aurait été éclairant qu’elle la cite, cette jurisprudence limitée, pour qu'on "sache de quoi on parle", mais... non, elle n’a pas l’air de trouver ça nécessaire...

 

« On a un arrêt du Conseil d'État où c'était un aide-soignant qui avait profité un peu d'une patiente. Mais là encore, on a un seul arrêt du Conseil d'État. »

 

« Profité un peu » ????? Madame Paricard est sûrement une juriste compétente, mais sa formulation ici laisse beaucoup à désirer sur le plan du « respect de la dignité humaine », et même de la simple décence.

 

« On a un peu par contre, des décisions des conseils de l'ordre puisque c'est arrivé par le biais des conseils de l'ordre, ce contentieux... et on a des condamnations de sages-femmes, de médecins, là encore pour des viols manifestes et on a en revanche beaucoup de difficulté dans le cadre de ce qu'on appelle le jugement ordinal pour condamner quand même les médecins et les sages-femmes, à tel point qu'il y a une affaire à Paris assez médiatisée et que le Conseil de l'ordre, qui avait été saisi a... tardé. Finalement, il a condamné le médecin juste avant qu'il ne soit condamné par la Cour d'assises.

 

L’affaire assez médiatisée en question, je parie que c’est celle-ci. Evidemment, je ne peux rien affirmer, puisque que Madame Paricard ne juge pas utile de nommer le coupable en question. Mais pourquoi donc, puisque la justice a tranché ? Par « délicatesse » envers ledit coupable ? En tout cas, s'il ne s'agit pas de l'affaire Hazout, celle-ci illustre parfaitement son propos. 

 

« Et là y a un rapport cinglant du Conseil d'État qui a vraiment là étrillé le Conseil national de l'ordre. »

 

Il y avait de quoi : l’ordre parisien avait tout bonnement protégé Hazout en passant sous silence les plaintes et signalement multiples reçues entre 1985 et 2005. Pendant VINGT ANS !!! Les responsables avaient-ils été poursuivis pour non-assistance à personne en danger, pour entrave à la justice ou pour complicité criminelle ? Non. Il suffit de présenter des excuses et tout va bien...

 

« Donc vous voyez pour l'instant, la jurisprudence est est très faible, mais on a des textes évidemment...  Alors ces textes, il faut les connaître. Le premier, c'est un texte du code pénal, c'est la définition du viol, alors on parle beaucoup du viol, mais en droit, qu'est-ce que c'est ? Donc je vous lis le code pénal : c'est "tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature qu'il soit commis sur la personne d'autrui par violence contrainte menace où surprise" ; le viol est puni de 15 ans de réclusion criminelle. »

 

Eh bien, c'est très clair.  

 

Donc la définition du viol répond à un principe très important en droit pénal, à savoir que les éléments constitutifs d'une infraction doivent s'apprécier uniquement dans le comportement de l'auteur. C'est pour ça qu'il n'est pas dit en droit français que le viol est un acte non consenti. Parce que ça, ça voudrait dire bien qu'on regarde ce que fait la victime alors que dans la définition d'une infraction au droit français, c'est toujours le comportement de l'auteur qui importe qui prévaut, même si après évidemment, dans les discussions, on va observer quel a été le comportement de la victime.

 

Jusque là, on comprend : la personne qui commet le viol est un violeur, peu importe ce qu'a dit ou fait sa victime. 

C’est ensuite, que ça se gâte.

 

 

Alors, ce qui est intéressant dans cette définition... 

 

"Intéressant" en quoi ? Réponse : parce que ça permet de procéder à la démonstration supertordue qui va venir. Et comme le mot "intéressant" apparaît de nouveau, je vous propose,  cette fois-ci et les suivantes, de le remplacer par le mot "merdique". Vous allez voir, c'est éclairant. 

... c'est de voir qu'en fait le consentement a été extorqué par trois moyens : contrainte, menace où surprise, sachant que la la contrainte généralement est corrélée à ces trois éléments, violences, menaces où surprise.  

 

Pardon ??? Sauf erreur de ma part, quand il y a tout ça, c’est le rapport sexuel qui a été extorqué ou imposé ! Le consentement, lui, il n’a pas été demandé du tout !!!!

Quoi ? Je pinaille ? Mais Madame Paricard n'a-t-elle pas commencé en disant qu'en droit, il faut être précis ? 

 

« Alors évidemment, dans le cadre d'une d'une consultation médicale, le viol peut être assez facilement caractérisé parce que la patiente peut être considérée dans un état de surprise. Elle vient en consultation pour recevoir des soins. Elle prend la position gynécologique traditionnelle et là, elle se fait surprendre parce qu'elle n'est pas venue pour subir bien sûr, une agression sexuelle mais elle est venue pour recevoir des soins. Donc il est clair que cette notion de de surprise, elle est je dirais tout à fait adéquate à la femme qui vient dans le cadre d'une consultation gynécologique. »

 

Allons bon ! Madame Paricard contredit très précisément ce que déclarait la Dre Letombe un quart d’heure plus tôt en disant qu’une femme qui va chez le gynécologue ne peut pas être surprise...

 

« Et là, le consentement aux soins ne change rien. Puisque le gynécologue qui fait une pénétration sexuelle sur sa patiente, il n'aura jamais eu son consentement à l'acte sexuel, il n'aura eu de toute façon qu'un consentement aux soins. »

 

De l’art, encore une fois, d’enfoncer des portes ouvertes. Et il doit y a beaucoup de courants d’air au cours de ces conférences car jusqu’ici, les conférencières ne font que déplacer du vent...

 

« Alors évidemment, ces actes sexuels sont assez rares, ce sont des gynécologues déviants (???) qui mettent en œuvre — et cela a été dit — une pulsion sexuelle. »

 

Qu’il y ait peu de jurisprudence, ça ne veut pas dire que c’est rare, Madame Paricard !

Quand on sait que le seul ordre parisien a protégé Hazout pendant vingt ans, il y a de bonnes raisons que tous les ordres protègent les médecins accusés de viol de la même manière. Figurez-vous que mon oncle, qui fut secrétaire de l’Ordre à Alger me raconta un jour (je faisais mes études, c'était pendant les années soixante-dix), la bouche en cœur, une affaire de viol par un gynécologue, en précisant que « heureusement, ils - l'Ordre - avaient étouffé l’affaire parce que sinon, la carrière du confrère était foutue !!! » 

Il n’a pas compris pourquoi je l’ai insulté et perdu tout respect pour lui. 

Son "histoire" se passait dans les années cinquante. Il s'en passe encore - il y a eu Hazout, à présent il y a Daraï. Alors comment peut-on sans honte affirmer que c’est rare, alors même que ni la profession ni les pouvoirs publics n’ont jamais commissionné d’enquêtes sérieuses et indépendantes sur le sujet ????

 

« Parce que l'autre élément du viol, c'est « tout acte de pénétration sexuelle » et là,  j'ai... je réfléchis avec vous parce que la question ne s’est jamais posée jusqu'à présent. (Ah bon ???) Jusqu'à présent un viol, c'est de la pénétration mais il y a toujours une pulsion sexuelle à la base. La question nouvelle qui se pose dans le cadre de ce contentieux qui va certainement naître, c'est que là pénétration doit être qualifiée de sexuelle. C'est là, à mon avis, qu’il y a quelque chose d'assez intéressant. Puisque si je regarde un petit peu, alors le dictionnaire juridique, ils savent pas ce que c'est, hein, le qualificatif "sexuel".

 

Ah bon ? La loi emploie le mot « sexuel » pour définir le viol mais les dictionnaires juridiques ne sauraient pas de quoi il s’agit ? Première nouvelle ! La loi en vigueur en matière de viol a été publiée au journal officiel en 1980. N’importe quel citoyen peut en télécharger le texte sur cette page.  Je l'ai lu à plusieurs reprises, il me semble que c’est très clair. Mais pas pour Madame Paricard, qui va quasiment user d’une logique jésuite pour nous  faire croire 1° que la loi ne sait pas ce que « sexuel » veut dire, 2° que quand il s'agit des médecins, ça veut dire tout autre chose que ce que tout le monde comprend.   

 

« Si on regarde le petit Robert, les dictionnaires classiques, c'est assez neutre (!!!!) ça touche effectivement aux organes sexuels ou alors à la pulsion sexuelle... et c'est là que c'est intéressant (Aha...) parce que à priori, la plupart des gynécologues qui vont être poursuivis, ils n'auront pas eu de pulsion sexuelle... (Vous décrétez ça en vous appuyant sur quels éléments, Madame Paricard ? La bonne foi des intéressés ? ) et on le voit notamment lorsque ce sont des femmes qui sont poursuivies. C'est vrai que là, la pulsion sexuelle peut être plus facilement... mise en doute, en tous les cas, même si elle peut exister également. »

 

Je ne m’attarde pas sur la profonde bêtise de cette fin de cette phrase (les femmes gynécologues ne peuvent pas avoir de pulsions sexuelles envers des femmes, tout le monde sait ça), pour revenir à la confusion fâcheuse que Mme Paricard essaie d’introduire par ruse, peut-on dire -- dans la définition du mot « sexuel ».

 

Un viol, jusqu’à preuve du contraire, se définit par le fait qu’il y eu pénétration imposée du sexe de la victime (ou, par extension, d'un autre organe considéré comme sexuel en la circonstance). Ca ne se définit pas par le fait que le violeur ou la violeuse déclare "n’avoir nullement eu d’intention ou de pulsion sexuelle" !!! Les victimes de viol (et la loi) se foutent complètement des intentions. Ce qui leur importe, c’est l'acte commis !!!! Une pénétration sexuelle imposée, c'est un viol. 

 

Mais Madame Paricard nous dit, très précisément  : 

 

« Donc, c'est cette pulsion sexuelle qui peut, peut être, éviter aussi la définition du viol.... Mais cette pulsion sexuelle suppose qu'on soit dans le cadre d'un acte médical. Parce que, à mon sens, c'est cette sphère d'acte médical qui va protéger juridiquement le professionnel dans le cadre d'une poursuite disciplinaire, mais également poursuite criminelle puisque là, c'est un crime que le viol. »

Sous-entendu : quand la pulsion n’est pas présente... Ou plutôt, quand pour sa défense le violeur affirme qu’il n’y avait pas de « pulsion »... eh ben p'têt' qu'y’a pas de viol. Autrement dit : « le violeur qui a violé sans le vouloir, il est pas coupable... » Enfin, quand le violeur supposé est médecin, en tout cas ! 

 

Au fond, c’est exactement ce que disent les gynécos quand ils affirment, la main sur le cœur : « Un examen gynécologique n’est jamais un geste sexuel... » Pour eux, peut-être. Mais pour la personne qui le subit, c’est quoi ? L’équivalent d’une poignée de main ????

 

Et donc, nous murmure Mme Paricard, comme "dans le cadre d’un acte médical y'a pas de pulsion", ça protège les professionnels des poursuites pour viol. Jésuite, je vous dis !!! 

(Pour les personnes qui ne savent pas ce que signifie cet adjectif antédiluvien, je traduis : hypocrite et retors.) 

Si je comprends bien Mme Paricard, pour la loi telle qu'elle la comprend... les médecins sont au-dessus des lois. D'autant qu' ils n'ont aucune pulsion en l'exercice de leur fonction. (Mais c'est compréhensible : ils n'ont pas d'inconscient non plus ; seules leurs patientes ont un inconscient...) 

Bravo, la juriste... 

 

« Alors on rejoint là une évolution fondamentale du droit. Je vous en parlais tout à l'heure, à savoir le consentement et le consentement éclairé. Ce qu'il faut bien que vous compreniez c'est que lorsqu'on est dans un acte médical, il faut obtenir le consentement éclairé de sa patiente et que cette obligation du médecin n'était pas naturelle à la base pour le médecin, puisque moi, quand je fais mes cours de droit médical à mes étudiants, je cite toujours cette phrase de Guy de Chauliac, un ancien médecin (du quatorzième siècle !!!), qui disait que le malade devait obéir à son médecin, comme le serf à son seigneur. C'est vieux, c'est fini... C'est fini, mais le consentement il est venu en droit comment ?

 

Là, je m’attends à ce qu’elle cite le Code de Nuremberg (1947), la Déclaration d’Helsinki (1964) et la réflexion en bioéthique des soixante-dix années écoulées...

 

Mais elle poursuit :

 

« Le secret médical (rien à voir...) il est venu en droit par le biais de la déontologie médicale. C'est le droit qui a réceptionné, comme beaucoup de choses d'ailleurs, le droit à réceptionné (réceptionné ? C’est un terme juridique ?)beaucoup la déontologie médicale. Mais une des choses qu'il a imposées aux médecins, c'est le consentement. C'est un arrêt de 1942 qui a fondé cette exigence de consentement sur la dignité de la personne humaine. »

 

 

Un arrêt de 1942 ???

C’est quoi, exactement, cet arrêt ? Qui l’a rédigé et promulgué ? Que contenait-il ?

Vous rappelez-vous ce qui se passait en France en 1942, Madame Paricard ?

Citer un arrêt de 1942 et passer sous silence Nuremberg et Helsinki, c’est pas seulement gonflé. C’est... les mots me manquent... 

 

Mais Madame Paricard, toute contente de s’écouter parler, n’entend pas l’énormité de ce qu’elle vient de dire, et poursuit :

 

« Depuis, ce consentement éclairé, il n'a cessé de progresser. On a eu la loi du 4 mars 2002, ça a été rappelé — l'article 1100-4 du code de la santé publique. On a aussi la loi bioéthique de 1994 qui pose au sein de notre code civil et ce n'est pas neutre, le fait que le corps humain est inviolable et le fait que tous les actes médicaux doivent recueillir préalablement le consentement de la personne... »

 

Ah, bon ? Mais alors... quand les deux conférencières précédentes déclaraient nonchalamment qu’elles n’avaient jamais pensé à la nécessité du consentement « jusqu’à ces dernières années », elles n'avaient pas vingt, mais vingt-cinq ans de retard...  

 

«... et la Cour de cassation, qui a réitéré, hein, cette obligation de consentement éclairé, l’a fondée sur le principe constitutionnel de sauvegarde, de dignité de la personne humaine... Tout ça pour vous dire que c'est un contentieux qui, entre guillemets, (pourquoi « entre guillemets », il ne l’est pas en dehors des guillemets ?) est très délicat, très touchy parce que il est fondé sur un principe constitutionnel de sauvegarde de la dignité de la personne humaine. Donc on n'est pas dans une simple obligation en droit comme on en connaît beaucoup. Là, on est dans une obligation qui, je dirais, a une coloration juridique très très forte.

 

??????? – Quelle est la différence entre une « simple obligation en droit » et une obligation de coloration juridique très très forte » ? Il y a des degrés d’obligation, en droit ? Pourriez-vous nous les expliciter ? Le moins qu’on puisse dire est que le discours « juridique » de Mme Paricard est très, très flousailleux... et je doute que quiconque, à commencer par l’auditoire, s’y retrouve. Et je me demande ce que des juristes en penseraient. (S’il y en a qui lisent ceci, je leur serais reconnaissant de me faire part de leurs réflexions.)  

 

« Alors, jusqu'à présent, ce consentement éclairé, il était quand même... assez connu (????!!!!!!!) dans le cadre des autres professions de de santé et on a des contentieux (ça fait combien, à présent ?), hein, sur des anesthésistes, des chirurgiens qui n'ont pas recueilli le consentement de leur patient. Alors, qu'est-ce qui se passe dans ce contentieux là? J'ai bien regardé... les médecins qui ne recueillent pas le consentement de leurs patients, ils sont pas condamnés pour des crimes ou même des délits. Alors qu'il peut...  qu'il y a une atteinte à l'intégrité corporelle. Parce que ce privilège du médecin, c'est de pouvoir inciser, de pouvoir toucher le corps de la personne, donc de heurter ce principe d'inviolabilité du corps. Ce principe de l'intégrité corporelle. Donc, dès qu'un médecin incise, en principe, il y a des coups et blessures, mais jamais un médecin qui ne reçoit pas le consentement de son patient dans un autre acte médical n'est condamné pour un crime ou un délit. (???)

 

Là, je me gratte la tête. Je comprends qu’on ne poursuive pas un chirurgien pour coups et blessures quand il opère d’une appendicite ; mais en quoi serait-ce différent pour les autres actes médicaux (et donc, implicitement, les gestes gynécologiques) ?

Le consentement, il doit être en principe recueilli pour TOUS les gestes. C’est dans le code de la santé publique !!! On n’opère jamais quelqu’un sans son accord ou l’accord d’une personne de confiance. Sauf (et ce sont les cas les plus rares) les situations d’extrême urgence. Parmi lesquelles la consultation de gynécologie courante ne figure pas. Alors qu’est-ce qu’elle nous raconte ?

 

« Donc, à mon sens, cette qualification de l'acte médical est essentielle et lorsque j'ai regardé la jurisprudence des conseils de l'ordre, j'ai vu que finalement, même si eux ils ne sanctionnent que les obligations déontologiques... qui sont là, qui vous engagent d'ailleurs à respecter le patient, à le traiter avec toute la dignité nécessaire, à recueillir son consentement éclairé également... je m'aperçois que même s'ils ont des difficultés quand même à sanctionner hein, on voit et ça a été pointé par plusieurs rapports... eh bien, dès lors qu'il y a un acte médical qui est qualifié, ça exclut l'infraction sexuelle. »

 

Aaaah !!!! Ce que Madame Paricard suggère – sans le dire tout de go, mais c’est ce qu’elle veut faire comprendre à son auditoire – c’est bien ça : quand des médecins violent une femme pendant une consultation médicale, stricto sensu, c’est pas un viol !!!! Et la meilleure preuve, d’ailleurs, c’est que l’Ordre ne les condamne pas !!!  Autrement dit : la jurisprudence la plus valide, pour Madame Paricard, ce n’est pas celle des tribunaux, c’est celle des médecins eux-mêmes.

 

Et elle n’invoque la loi que pour nous montrer que ce qu’elle vient de dire, c’est pas du pur bullshit, mais un truc qui tient debout...

 

« Alors, qu'est-ce qu'un acte médical, hein? Qu'est-ce que la qualification de l'acte médical en droit, un acte médical en droit, c'est un acte qui est opéré par un professionnel de santé. Qui est fait dans les règles de l'art. Donc là, les juges auront forcément accès à un expert (donc, à un médecin...) pour savoir si effectivement, cet acte a répondu à une telle règle de l'art, mais également qu'ils soient conformes aux données acquises de la science.. c'est à dire que cet examen ne date pas...

 

Autrement dit, nous sussure Madame Péricard, puisque les juges s’en remettent aux médecins pour savoir si un geste est « justifié » ou non, les dés sont résolument pipés en faveur des «-violeurs-qu’ont-pas-fait-exprès-d’ailleurs-y-z'avaient-pas-de-pulsion-pis-l'ordre-les-a-pas-condamnés-non-plus... 

 

« Et vous l'avez dit, maintenant y a des pratiques aussi nouvelles, hein, qui qui apparaissent, y a des peut-être des chirurgiens, des obstétriciens, des gynécologues, qui sont. Voilà qui sont un peu de la vieille école et ça, ça va évoluer aussi...

 

Vous voulez dire que les violeurs, ce sont ceux qui sont de la vieille école ? Les jeunes, ils violent pas ?

 

« Alors si je regarde d'ailleurs la jurisprudence des conseils de l'ordre (et seulement celle-là, dirait-on ! A croire que les tribunaux ne jugent jamais des médecins... Elle a trouvé ses informations juridiques où, cette dame ? Dans une pochette-surprise ?...), on a une sage-femme qui par exemple s'est fait condamner parce qu'elle avait pratiqué un toucher vaginal qui n'était pas nécessaire... Donc un acte médical, c’est aussi un acte qui est nécessaire. 

Et bien sûr, c'est le médecin qui dit s'il est nécessaire ou pas... 

"Mais on sait très bien qu’en France, le médecin et c'est normal a une indépendance professionnelle et que même si un médecin a déjà fait un diagnostic, le médecin qui est consulté par la patiente, il a l'obligation également de se faire son propre diagnostic. On n'est pas forcément là dans le cadre d'une sage-femme, puisque les médecins ont aussi des obligations différentes.

 

Vous voulez dire des privilèges, sans doute...

 

« Donc il me semble là difficile d'exiger d'un gynécologue qu'il se fonde uniquement sur le diagnostic ou même sur des images radiologiques dès lors que, en vertu de son indépendance professionnelle, il y a des médecins qui sont condamnés pour ça. Ils n'ont pas vérifié le diagnostic qui avait déjà été établi. »

 

Autrement dit, si j'ai bien compris : « Quand un médecin (mais pas une sage-femme) fait un toucher vaginal juste après un autre médecin, c’est forcément nécessaire – donc, c’est pas un viol – parce qu’il faut bien qu’il se fasse une idée personnelle !!! » Par conséquent : Mesdames, il est normal, justifié et parfaitement conforme à la loi – d’après Madame Paricard – que vous soyez examinées en consultation successivement par le patron, ses deux chefs de clinique, les quatre internes et les seize externes, pasqu’il faut bien qu’ils se fassent une idée et exercent leur indépendance professionnelle !!!! Et c’est seulement s’ils vous examinent pas à la chaîne que vous pouvez porter plainte pasqu’ils auront pas bien fait leur travail !!!

 

Si, si, je vous assure. Je vous assure que cette dame, qui est professeur de droit privé et de sciences criminel (et qui apparaît sur une page d’ « expertes genre », mal foutue, sur un site qui ne fonctionne pas, on se demande ce que c’est!), je vous assure qu'elle a dit ça !!!! En tout cas, c'est ce que j'ai compris. Si j’ai compris de travers, merci de me corriger... En français, cette fois-ci sans tourner les mots dans tous les sens, s’il vous plaît.

 

 

« Vous voyez, il y a plusieurs obligations qui peuvent se croiser ici. Il n'empêche que nous, ce qu'on voit apparaître en droit et on a un rapport du Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes qui est sorti, vous le connaissez certainement, en 2017, sur les violences obstétricales, on a cette nouvelle préoccupation des violences obstétricales.

 

Oui, enfin "nouvelle" pour les membres du CNGOF et pour vous, Madame Paricard. Malgré le décret de 1942 ! 

 

« D'ailleurs, dans certains pays en Amérique du Sud, on a déjà légiféré sur les violences obstétriques en définissant ce qu'une violence obstétricale, en le centrant d'ailleurs principalement sur l'accouchement. Parce que on aura aussi là, ça a évolué un petit peu sur l'accouchement. Il y avait un tabou du corps de la femme, hein, je vous l'ai dit et on découvre donc maintenant... ben que la parturiente, elle a droit de consentir, elle a droit à une information loyale, appropriée.

 

"On découvre"... Vous êtes sortie du dix-huitième siècle quand, exactement ? 

Donc ces violences obstétricales, ça commence vraiment à émerger. Nous, en France, on n'a pas encore légiféré dessus.

 

Les femmes le constatent malheureusement tous les jours...  

 

Par contre, ce qui est sûr, c'est que en médecine, vous avez le cure et le care.

 

Et qu'est-ce que ça vient faire ici, exactement ? 

 

Et on a un grand juriste qui connaissait bien le droit médical naissant à l'époque, c'était le doyen Sabatier qui disait que le droit et la médecine, c'était les deux humanismes.

 

Ah, tiens, on n’avait pas eu droit aux grands mots, encore...

 

... Que la médecine devait respecter la dignité de la personne et que le juriste doit faire respecter lui aussi en sanctionnant ses atteintes à la dignité de la personne. Donc il y a le savoir-faire technique et il y a le savoir-être également. 

(????) 

Et il est clair qu'actuellement, il se dégage en droit, et on le sent arriver... une certaine obligation de délicatesse. 

(???) 

Ça commence à émerger, c'est à dire que le médecin n'est pas seulement celui qui procède à des actes techniques, mais c'est aussi celui qui va faire preuve de délicatesse et vous l'avez dit tout à l'heure, vous êtes des spécialistes de l'intimité. Donc, cette délicatesse, elle va être d'autant plus importante que vous touchez à l'intimité des femmes et qu'on le sait maintenant : aujourd'hui, il y a beaucoup de femmes qui ont subi des violences sexuelles. 

 

Et pan ! Au moment précis où Madame Paricard allait aborder le cœur du sujet, elle tourne la tête parce que le président de séance lui lance qu’il lui reste quatre minutes. Il a sacrément le sens du timing, le père Nicieux... pardon, Nisand.

 

Voilà...  mais je terminais justement. Donc... je dirais qu'il est normal que vous ayez des craintes parce que vous êtes a un carrefour de d'évolution sociétale et juridique très importante. Donc je pense que ça risque de bouger, de tanguer. Mais les juristes sont rationnels, ce sont des êtres rationnels, et pour avoir quand même beaucoup réfléchi sur le sujet --  je pense que d'ailleurs, je vais faire des publications à ce propos, et il y a aussi Diane Roman (une autre « experte genre », sur le même site malfoutu), qui travaille beaucoup sur ce sujet-là, on en a discuté ensemble -- je pense que ce qui est très important, c'est de respecter cette sphère de l'acte médical... mais avec un consentement éclairé, c'est à dire ne jamais se dispenser du consentement de la patiente, mais ne jamais non plus se dispenser de l'informer sur tout ce qu'elle va devoir supporter. (Oui, elle a bien dit « supporter ». Mais je crois pas qu'elle l'a fait exprès, elle non plus...) Alors, ça peut paraître lourd. (Pauv’choux de gynécos ... Toutes ces précautions à prendre...) Mais ce sera, dans un certain sens, une garantie (oui, elle a bien utilisé le mot "garantie"...) pour échapper à cette qualification qui est quand même très lourde, hein, de de viol où d'infractions sexuelles...  Voilà, je vous remercie.

 

 

Eh bien nous, on ne vous remercie pas, Madame Paricard.

 

Vous ne vous contentez pas de taire complètement ce que dit le droit (ça m'étonnerait que ça se réduise à ce que vous nous avez étalé en couche mince), vous caressez votre auditoire dans le sens du poil, en laissant entendre, par une suite de circonvolutions extraordinairement bullshittiques, que si les médecins « expliquent tout bien et demandent le consentement », il y a peu de risques qu’ils soient accusés de viol ou d’infractions sexuelles puisque, somme toute, ils ne font que leur métier. (Contrairement aux sages-femmes...) 

 

Votre conférence, comment la qualifier ?

 

Je laisse les lectrices en juger.

 

 

Marc Zaffran/Martin Winckler

 

 

Prochain épisode : « Ca n’arrive pas qu’aux autres » ou : Comment une vieille culotte de peau délivre – avec une arrogance toute française - une démonstration d’archaïsme, de corporatisme, de sexisme et de mépris de la loi, tout ça en un quart d’heure.

 

 

Si vous avez vraiment envie de vous l'infliger, la vidéo complète est ici : http://videos.infogyn.com/2022/rjinfogyn2022.php?show=2&restit=vv2_gynecologie

(NB : Je rappelle que ce lien m'a été communiqué gracieusement par plusieurs personnes ayant accès au site du congrès. Il n'a été ni extorqué ni "piraté".)