"Consentir à un examen gynécologique" - Lecture commentée de la conférence donnée au congrès InfoGyn 2022

Ceci est la lecture commentée d'une présentation donnée en octobre à Pau au congrès InfoGyn 2022 dans le cadre d'un module intitulé "Le viol en gynécologie obstétrique - Réalité ou confusion ? " et dont je rappelle le programme : 

La première conférence a été commentée sur cette page. 

La troisième a été commentée sur cette page. 

 

Voici la seconde : "Consentir à un examen gynécologique" par Brigitte Letombe. 

Pour en savoir plus sur l'intervenante, la Dre Letombe, on lira avec profit cet article paru dans  Le  Monde, en 2013 au sujet des médecins liés à l'industrie pharmaceutique. Ca éclaire sur son objectivité scientifique (entre autres). Et, accessoirement, sur celle du Dr Nisand... 

La vidéo complète est ici : http://videos.infogyn.com/2022/rjinfogyn2022.php?show=1&restit=vv2_gynecologie

(NB : Ce lien m'a été communiqué gracieusement par plusieurs personnes ayant accès au site du congrès. Il n'a été ni extorqué ni "piraté".)  

Et ça commence très fort... 

 

« Moi (c'est Brigitte Letombe qui parle) je ne vais pas vous parler de franchissement de ligne jaune, mais de notre quotidien, des consultations où on voit vingt à trente patientes par jour et où il y a quelques années, quand une demande de consultation gynécologique était émise et que cette patiente venait nous voir, il n’était même pas question de ne pas faire d’examen gynécologique, c’était même plutôt particulièrement mal vécu... (...) On n’était pas du tout dans la nécessité d’avoir un consentement à l’examen gynécologique. »

 

C’était quand, « il y a quelques années », Dre Letombe ? Dès le début des années 90, sous l’influence conjuguée d’Yvonne Lagneau, la surveillante du service des IVG où je faisais des vacations, de mon groupe Balint et de mes lectures anglo-saxonnes, je demandais déjà aux femmes si elles acceptaient que je les examine. 

 

Il faut dire que, généraliste de campagne, je savais parfaitement que les personnes qui entraient dans mon modeste cabinet venaient souvent pour parler, demander conseil, recevoir du soutien. Pas systématiquement pour être examinées. Il faut dire aussi qu’à l’hôpital, en consultation de planification, je voyais couramment les femmes entrer et me demander si je voulais qu’elles se déshabillent d’emblée ; quand je leur disais : « Voulez-vous d’abord vous asseoir pour qu’on bavarde ? » elles me répondaient, surprises : « Ah oui ? Mais mon/ma gynécologue veut toujours qu’on se déshabille en entrant, ça va plus vite... »

Alors je me demande de quand date votre "prise de conscience". 

« J’aimerais en revenir au contexte : comment on en est arrivés là ? »

Et la Dr Letombe affiche une première diapo portant en gros.. le « burn out » médical (je rappelle que la première diapo de la Dre Yamgnane affichait « le gynéco-bashing »...) pour expliquer que la dégradation des conditions de travail « fait perdre une qualité de soins ».

 

La Dre Letombe précise : « ...On a ce contexte des violences gynéco-obstétricales... je mets toujours entre guillemets parce que ce terme gêne beaucoup... et ce contexte on le vit comme quelque chose d’insultant. On a vraisemblablement perdu un petit peu d’empathie, on peut devenir un peu cynique dans ce contexte où les professionnels sont vécus négativement. »

 

Ici, l’important, ce n’est pas la réalité des VOG et ce qu'en disent les femmes, c’est le fait que les accusations de VOG sont « insultantes » pour la profession. Il y a là l’expression d’un sentiment d’outrage digne de l’aristocratie la plus archaïque : « Comment osez-vous, vous les femmes, nous accuser de violences, nous, les médecins ? »

 

Et bien sûr la diatribe continue en citant des crises « aggravées » par les réseaux sociaux... 

Ici, on est dans un discours victimaire : les gynécos ne sont pas responsables de tout ça, ce sont les réseaux sociaux et leurs utilisatrices qui dramatisent. A tort, bien entendu.  

Or, les questions posées par les femmes sur (entre autres) le traitement hormonal de la ménopause, les pilules de 3^e génération, la méthode Essure et les progestatifs induisant des méningiomes ne sont pas une invention des usagères mais la conséquence de travaux sérieux montrant la gravité de leurs effets secondaires... et la désinvolture avec laquelle les gynécos ont pris ceux-ci par-dessus la jambe. 

La Revue Prescrire attirait déjà l’attention sur les pilules de 3^e génération à la fin des années 80, et j’ai moi-même fortement déconseillé en toutes lettres dès 2001 l’utilisation de pilules type Diane 35 dans Contraceptions mode d’emploi sans que son fabriquant porte plainte ou demande de faire saisir l’ouvrage... Il faut dire que, sur ce coup-là, la bibliographie scientifique n’était pas du côté des industriels... 

 

Vous remarquez que parmi l'énoncé des catastrophes de la diapo, il n’est pas question de l’endométriose, mais je vous rassure, ça va venir. Brièvement, mais de manière saisissante. 

 

La Dre Letombe ajoute : « Et puis il y a cet acquis et cette banalisation de la contraception et de l’IVG qui devraient être accessibles sans même avoir besoin d’un professionnel. »

 

Je trouve indécent l'emploi du mot « banalisation » pour qualifier des soins de santé de première nécessité tels que maîtriser sa fertilité et ne pas se retrouver contrainte à porter une grossesse non désirée. 

Mais bon, ma réaction devant ce mot est probablement ce qui fait la différence entre les « poseurs de DIU planqués » de mon acabit et les gynécologues parisiennes haut de gamme, qui sont plutôt scandalisées par le terme de « violences gynéco-obstétricales ».

 

Quant à la demande d'accessibilité « sans professionnel » qui inquiète tant la Dre Letombe, elle n’a rien de scandaleux. Une pilule progestative quotidienne est disponible sans ordonnance en pharmacie dans une centaine de pays du monde, elle rend service aux femmes les plus démunies (qui n'ont pas accès à un médecin), elle le sera sans doute bientôt aux États-Unis si l’industrie ne s’y oppose pas (ça ferait tomber leur chiffres) ; elle pourrait l'être en France. 

Et si la Dre Letombe avait la moindre notion d’histoire récente, elle saurait que dans les années 70, en France comme en Amérique, les IVG par aspiration étaient pratiquées par des femmes volontaires non médecins et que ça se passait très bien. L’inventeur de la sonde souple d’aspiration, Karmann, défendait d’ailleurs l’idée qu’une femme ne devrait pas avoir à compter sur un médecin pour interrompre sa grossesse.

Quant on sait combien de GO français invoquent leur « clause de conscience » pour ne pas pratiquer d’IVG, on voit combien il avait raison...

***

A la diapo suivante, la Dre Letombe dit de nouveau que « le contexte sociétal la gêne beaucoup ». Et elle se met à critiquer un livre tout récent, La Norme gynécologique, d’Aurore Koechlin (publié par les Ed. Amsterdam, que Mme Letombe n’a pas la délicatesse de nommer) pour montrer à quel point la société maltraite les gynécologues et les comprend mal.

 

 

À noter que le livre d’A. K. est une enquête très documentée (beaucoup plus que la conférence de la Dre L.), très précise, faite sur le terrain auprès de professionnelles de santé et d’usagères, et qui met en évidence les diktats et les injonctions exercées sur les femmes par le corps médical, et par les GO en particulier, en montrant qu'il s'agit d'un système de pensée auquel les GO n'ont, souvent, même pas conscience de se plier (et de plier les femmes). 

 

La Dre Letombe cite des passages hors contexte et ne parle pas du contenu du livre, de sa méthode (c’est un travail scientifique) et de ses conclusions les plus fines. Mais bon, elle n'a peut-être pas tout compris... 

 

En revanche, elle s’émeut que six femmes sur dix ne soient pas suivies par un médecin... En oubliant que la démographie, les difficultés de transport, les conditions socio-économiques et — elle a dû l’oublier — le fait que 11% des gynécologues refusent leurs soins aux femmes les plus précaires, sont autant d’obstacles à un « suivi médical »... en supposant que les femmes le demandent.

 

Ensuite, elle assène à son auditoire les chiffres des cancers féminins, que bien sûr les GO sont les seules en France à dépister... Les généralistes, les médecins de PMI, les sages-femmes, tout ça compte pour du beurre. 

 

Au bout de six longues minutes d'exposé, on attend toujours que la conférencière nous parle du consentement – c’est le titre de son intervention, tout de même – mais elle préfère nous présenter, en détail, la charte de la consultation en gynécologie pondue par le CNGOF (Collège des GynObs) en 2021 pour répondre au mouvement de protestation contre les VOG.

 

En passant, quand elle mentionne la nécessité (inscrite dans la charte) de l’écoute et du dialogue, elle précise : « c’est sans doute ce qui pêche dans nos consultations puisqu’on manque de professionnelles et on manque de temps ».

 

Ca ne peut pas être parce que les GO manquent d’empathie (ce qu’elle a pourtant évoqué plus haut) ni parce qu’elles n’y ont pas été formées (ce qu’a évoquée la conférencière précédente). Non, c’est juste parce qu’y a pas assez de GO et qu'elles ont pas le temps, les pauvres

 

A la diapo suivante, elle remarque : « Consulter (...) ne signifie pas un accord tacite pour un examen gynécologique... Ce que nous pensions... Jusque-là [jusqu’en 2021, donc] nous pensions qu’une femme qui prenait rendez vous chez un gynécologue c’était pour, après l’interrogatoire, passer... à l’examen gynécologique. Moi, je dois avouer que depuis ces dernières années (...) je demandais pas leur accord... »

 

Et la Dre Letombe, avec un paternalisme consommé, nous révèle qu’elle montre le spéculum et qu’elle explique aux femmes comment elle s’en sert et pourquoi. Elle les laisse même parfois le toucher !

« Et je leur explique. Et je crois que c’est vraiment très important, surtout avec tout ce qu’on voit ( ???) sur les réseaux sociaux sur le spéculum. »  

 

 

 

Tout ce qu’on voit sur les RS... ???  La Dr Letombe veut-elle parler de l’excellent spectacle de la compagnie Mi-Fugue Mi-Raison ? J’en doute, mais je vous le recommande chaudement si vous ne l’avez pas vu. Il ferait grincer des dents à plus d'une gynécologue... 

Poursuivons. 

J’attire votre attention sur la troisième phrase de la diapositive ci-dessus.

 

« Si la femme désire ne pas être examinée, elle est invitée à en faire part en début de consultation. »

 

Pourquoi en début de consultation? Pourquoi pas après avoir bavardé avec la praticienne, histoire de décider si elle se sent suffisamment en confiance pour consentir à un examen gynécologique ?

On ne le saura pas, mais le commentaire apporté par la Dre L.  vaut son pesant de cacahuète.

 

« Et puis il faut garder à l’esprit que ces femmes... supportent pas, ou ne désirent pas cet examen gynécologique, ou quand vous voyez qu’elle a... elle n’a pas dit non, mais quand elle monte sur la table, elle est vraiment très mal, que vous sentez qu’il y a quelque chose, il faut toujours avoir à l’esprit – et, à priori, à l’interrogatoire vous auriez dû y penser et si vous n’y avez pas pensé, c’est à ce moment-là qu’il faut y penser - que beaucoup de femmes ont eu des agressions préalables.(...)

 

C’est très clair : les femmes qui ont déjà été agressées auparavant peuvent hésiter à se laisser examiner. Et elles peuvent avoir été agressées préalablement, verbalement et/ou physiquement... par une gynécogue. Merci, Dre Letombe, de nous le rappeler.

Les commentaires suivants laissent rêveur. 

 

"Une femme sur six a subi quelque chose de l’ordre d’une agression sexuelle. Une femme sur deux chez les endométriosiques et c’est sans doute ce qui peut porter un peu.. .ce qui s’est passé pour certains... chirurgiens de l’endométriose..."

 

Je me perds en conjectures sur cette phrase. D'abord, je ne sais pas ce qu'est "une endométriosique". Je connais seulement des personnes souffrant d'endométriose. Mais c'est plus long à dire, et les GO n'ont pas le temps, on le sait. 

Et puis, qu’est-ce que la Dre Letombe veut nous suggérer ? À qui fait-elle allusion ? Sous-entend-elle que certains chirurgiens de l’endométriose auraient abusé de leurs patientes ? Je ne peux le croire !

 

... et 70% des femmes qui sont suivies pour des douleurs pelviennes chroniques. Et c’est pas obligatoirement quelque chose dont elles ont notion ! 

 

(C’est bien connu : les femmes ne savent jamais ce qu'il leur arrive ni ce qu'elles ont dans la tête...)

 

C’est peut-être quelque chose qui va être exprimé par les femmes au bout d’une, deux, trois consultations... 

 

Enfin à condition qu'elles n’aient pas été agressées au cours des deux premières...

 

(...) Et donc cet examen, il ne se fait jamais avec menace, jamais avec contrainte et évidemment pas avec surprise, mais là, je suis un tout petit peu... gênée parce que pour moi, une femme qui se déshabille et qui envisage de s’installer sur une table gynécologique, je ne pense pas qu’elle puisse être dans la surprise. »

 

Mmmhhhh... Au risque de froisser, voire de défriser, la Dre Letombe, je pense qu'elle dit une bêtise. 

Pour l’avoir entendu de la bouche de nombreuses femmes, la brutalité de la pose d’un spéculum, d’un « toucher vaginal » ou d’un « toucher rectal » peut être une très mauvaise surprise. 

Mais bon, je ne suis qu’un modeste généraliste rural naïf, qui croit tout ce que les femmes lui racontent... 

 

La diapositive suivante nous dévoile une grande avancée de la gynécologie médicale : en 2022, il est désormais souhaitable que les femmes puissent se dévêtir à l’abri des regards et qu’elles puissent être assistée par l’accompagnante de leur choix. (La Dre Letombe l’a écrit au masculin mais, venant d’une praticienne soucieuse de l’intimité des femmes, c’est sûrement une coquille.)

 

S’ensuivent des explications sur l’utilité (pour ne pas dire la nécessité) de l’examen gynécologique pour « fournir des renseignements que l’imagerie ne peut pas apporter ». C’est juste moi, ou bien avez-vous aussi remarqué qu’il n’est jamais question, dans les propos de la conférencière, de ce que la femme révèle, confie, partage, relate, narre, raconte ? Certes, la Dre L. a plusieurs fois parlé d’ interrogatoire, terme approprié dans un commissariat mais assez révoltant dans un lieu de soin (en anglais, on parle de « patient history »... personnellement, je préfère "conversation") ; mais ça n’est pas tout à fait la même chose, il me semble. 

 

Diapo suivante : 

« L’examen doit être interrompu s’il y a une demande de ne pas aller plus loin... Et si elle refuse, il va falloir expliquer à cette femme (elle est vraiment dure de comprenure, ne trouvez-vous pas ? )que en fonction de ce qui vous a été rapporté et de cet examen qui n’a pas pu être fait, on ne peut donc pas avoir le même diagnostic... et il faut pouvoir proposer ultérieurement de pouvoir le faire).

Ben oui, quand faut y aller faut y aller, ma pt'ite dame. Si c'est pas aujourd'hui, ce sera la prochaine fois... 

 

Ce que nous dit la Dre Letombe, c’est que sans examen gynécologique, elle ne pas faire grand-chose... C’est bien la peine d’avoir fait dix ans d’études, allez ! 

Ca me rappelle les déclarations de la précédente conférencière, la Dre Yamgnane, qui disait ne pas pouvoir aider sa voisine de palier à accoucher parce qu'elle a besoin de tout son plateau technique hospitalier... 

Diapo suivante : 

 

 On commence par "la palpation des seins. En expliquant pourquoi on la fait. »

 

Oui. Mais ce serait bien aussi d'expliquer que les Britanniques, entre autres, ont montré depuis longtemps que dans l’immense majorité des consultations, à moins que la femme la demande, et en dehors de tout symptôme, une palpation des seins n’a aucun intérêt en terme de dépistage. Mais la Dre Letombe ne doit pas savoir lire l’anglais. Qu’à cela ne tienne ! Voici une page en français qui le rappelle.

On est contents de savoir qu’un toucher rectal peut être justifié "après explications". On aimerait que tous les gynécologues français soient du même avis. Et qu'ils appliquent ça aussi à l'échographie endovaginale, souvent imposée sans autre forme de procès. 

Et, malheureusement, la Dre Letombe oublie de dire que, explications ou pas, aucun geste ne peut être fait sans consentement (lequel est toujours furieusement absent de son propos).

  

Suivent des considérations très paternalistes sur la nécessité du respect de la pudeur des femmes (« il faut pouvoir leur proposer de se couvrir, surtout les jeunes... »), comme si la Dre L. expliquait ça à des enfants de trois ans...  

 

En présentant sa dernière diapo, 

la Dre L. s'indigne de la « minorité hurlante qui tente de déstabiliser la bonne relation des GO avec les femmes»  Elle ajoute : « Je suis sûr que vous avez dans votre patientèle énormément de femmes qui sont très attachées à vous... »

 

En lisant sur sa diapo les mots « la rancœur par manque de reconnaissance » elle ajoute, la main sur le cœur : « Je parle de ce que j’ai vécu ». C’est bon à savoir...

 

Et elle fait appel à la majorité silencieuse des femmes qui ne manqueront pas de « défendre les médecins si dévoués à leur cause ».

 

***

 

Dans toute cette présentation, la Dre Letombe n’a apporté aucune réflexion sur ce que la notion de consentement représente dans la relation de soin ; elle n’a, elle non plus, jamais prononcé le mot « éthique » et très peu le mot « soin ». Ils n'avaient manifestement pas de place dans sa démonstration. 

Elle ne s’est jamais interrogée sur les motivations des femmes, sur les causes de leur manque de confiance, sur la place réelle des gynécologues dans le système de santé d'un pays où elles exercent loin des femmes les plus précaires. 

Elle n’a pas parlé de la grossophobie ordinaire de ses collègues, de leurs commentaires sur l’activité sexuelle, de leurs remarques sur l’absence d’enfant après trente ans, de leurs cris d’orfraie quand une femme sans enfant demande un DIU ou de leur fin de non-recevoir quand une femme qui en a déjà cinq et n'en peut plus demande une ligature de trompes. 

Bref, elle n’a à aucun moment mentionné le point de vue des premières intéressées.

Mais le connaît-elle ? Et l'intéresse-t-il ? 

 

Elle s’est contentée d’asséner les raisons pour lesquelles il est à son avis indispensable pour les femmes que les gynécologues les examinent. En prenant toutes les précautions possibles pour « respecter leur pudeur », bien entendu. C’est pour leur bien, enfin !!!

On remarquera, d'ailleurs, que la conférence s'intitulait "Consentir" et non "Recueillir (ou obtenir) le consentement"... 

Dernière remarque : la conférence précédente, pour être problématique, n'en était pas moins très documentée et contenait beaucoup d’informations (quoique, pour beaucoup, invisibles à l’œil nu comme je l'ai signalé dans le commentaire). 

Le contenu de la communication de la Dre Letombe, en revanche, brille par sa minceur et sa partialité : on a eu droit essentiellement à des commentaires offusqués au sujet d’un livre dont le contenu l'a froissée, puis à la paraphrase d’une « charte » rédigée par le CNGOF pour se donner bonne conscience. 

Un point, c'est tout. 

C’est un peu court.

 

Qu’en sera-t-il de la présentation suivante, consacrée à « Ce que dit la loi en France » ?

 

Vous le saurez dans le prochain épisode... 

Mais là, faut que j'aille me remplir la tête de choses plus positives, alors je m'en vais regarder Community. 

A suivre... 

 

Marc Zaffran/Martin Winckler

 

 

Rappel : La vidéo complète est ici : http://videos.infogyn.com/2022/rjinfogyn2022.php?show=1&restit=vv2_gynecologie

(NB : Ce lien m'a été communiqué gracieusement par plusieurs personnes ayant accès au site du congrès. Il n'a été ni volé ni "piraté".)