Ne pas croire ce que disent les patient.e.s est une attitude antiscientifique et contraire à l'éthique. C'est aussi une posture de classe.

Une internaute écrit : « Comment reconnaître les malades qui mentent de ceux qui sous-estiment leurs symptômes ? Apparemment, c’est un dilemme pour le corps médical… J’ai souffert de troubles cardiaques pendant des années avant qu’on ne me prenne au sérieux. »

Une autre me confie : « Je suis médecin, et parce que je suis médecin on m’a cataloguée comme hypocondriaque pendant des années avant de reconnaître que j’avais une endométriose. »

Une autre me raconte que lorsqu'elle s'est présentée à l'échographie demandée par son médecin pour une douleur très violente de l'abdomen, l'échographiste a dit : "Alors, vous nous faites du cinéma ?" Elle avait une péritonite aiguë. 

Il y a aussi cette vidéo d'une jeune femme souffrant de maladie d'Ehlers-Danlos, et qui parle très bien de ce que lui ont fait subir les médecins qui ne la croyaient pas. 

En France (et c’est très spécifique de ce pays), l’un des messages « subliminaux » les plus transmis aux étudiants en faculté de médecine est : « Surtout, faut pas croire tout ce que disent les patients. »

Cette injonction a des conséquences redoutables : si le médecin ne peut pas croire tout ce que dit un patient, que doit-il croire, alors ? La réponse, on la lui donne sous la forme de grilles diagnostiques : si les symptômes évoqués par le patient entrent dans les cases, alors on peut le croire. S’ils n’y entrent pas (ou s’ils ne semblent pas appartenir au diagnostic auquel le médecin croit le plus) alors, il ne faut pas le croire.

C’est aussi inepte et aussi terrible que ça. Et c’est d’autant plus terrible que cet apprentissage est subliminal, transmis par l’attitude, la contiguïté, l’émulation, et non dans les cours. C’est ce que les Anglo-Saxons nomment « the hidden curriculum » : l’enseignement par sous-entendus.

Je me souviens d’avoir fait des diagnostics de migraine et d’hyperthyroïdie chez des hommes, des diagnostics de cancer du rein et d’angine de poitrine chez des femmes, et avoir entendu mes correspondants s’étonner que j’aie évoqué « ces diagnostics-là chez chez gens-là ». Pourquoi ? Parce que j’avais identifié chez des patients d’un sexe des maladies qu’on voit beaucoup plus souvent chez les patients de l’autre sexe. 

Cela m’avait surpris : en quoi le sexe ou le genre devraient-ils orienter (ou en l’occurrence dés-orienter) mon diagnostic ?

Je me souviens aussi avoir fait à de nombreuses reprises (je l'ai raconte dans  La Revue Prescrire[1]) des diagnostics de hernies abdominales minuscules mais responsables de douleurs aussi intenses que fugaces, que d’autres médecins avaient attribuées… au stress, à l’anxiété, au « psychisme ». Le diagnostic était confirmé par l’intervention – et les patients et moi avions de la chance : il y avait dans l’hôpital un chirurgien qui savait qu’une hernie abdominale  peut être minuscule et faire un mal de chien, et qu’il faut parfois beaucoup de patience pour mettre (littéralement) le doigt dessus. Alors quand je lui envoyais un(e) patient(e) en évoquant ce diagnostic, il me prenait au sérieux.

Et s’il me prenait au sérieux, c’est parce que j’avais, d’abord, pris le patient au sérieux.

Et j’en viens au fait. Il n’est pas acceptable de fonder la relation de soin sur la méfiance et le soupçon. Penser « Ce patient me raconte peut être des histoires » ou « C’est dans sa tête » est, tout simplement, incompatible avec le soin.

1° Le point de vue éthique

Ne pas croire le patient (ou choisir de le croire en fonction de notre humeur, de nos opinions, de nos préjugés), c’est poser d’emblée que le médecin sait mieux que lui ce qu’il ressent, et si c’est vrai ou non. Or, la relation de soin est en principe fondée sur la confiance réciproque. La confiance du patient est souvent immédiate : il s’adresse au médecin en confiance. Sinon il irait voir quelqu’un d’autre.

En retour, de la part du médecin, attendre du patient qu’il avance des symptômes « convaincants », c’est de la méfiance et, pire, de la discrimination. Car ce qui pousse à croire certaines personnes plus immédiatement que d’autres repose le plus souvent sur des préjugés. De genre, de classe, de culture, de valeurs.

Or, ce que ressent une personne n’est pas réfutable. On peut discuter de ses croyances ou de ses demandes, on ne peut pas réfuter les perceptions qu’il ou elle a de son corps. On peut parfois dire que ces perceptions ne sont pas dues à une maladie en évolution (les brûlures d’estomac ne sont pas toujours dues à un ulcère) mais on n’a pas le droit de dire qu’elles n’existent pas : elles existent, puisqu’il les éprouve.

Considérer les perceptions d’un(e) patient(e) comme suspectes (ou inexistantes), c’est donc une posture de jugement, et non une posture de soin. 

(Dans "Les brutes en blanc - La maltraitance médicale en France", à paraître en octobre 2016 chez Flammarion, je montre que cette attitude est aussi furieusement sexiste.)

Du point de vue éthique, il me semble moins grave de se tromper avec le patient (parce qu’on l’a cru) que d’avoir raison contre lui (en ayant refusé de le croire).

Or, tout médecin a une obligation de moyen. Cette obligation nécessite qu’il mette tout en œuvre pour (au moins) servir le patient, et parmi ces moyens, il y a d’abord la propre personne du médecin ! (Le premier médicament du médecin, c’est le médecin lui-même, écrivait Michael Balint.)

L’examen clinique, la recherche d’informations, les examens complémentaires sont des outils importants. Mais l’échange avec le patient, un échange loyal, en confiance est primordial. Il conditionne tout ce qui va suivre.

Même s’il ne peut pas tout résoudre, la fonction d’un médecin devrait être, in fine, de soigner. Et soigner, ça n’est pas seulement « guérir ». Comme le dit l’aphorisme : « Guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours. »

2° Le point de vue scientifique

Ce que raconte le patient peut ne pas figurer dans les « cases » du médecin qui le reçoit ; ça ne veut pas dire que ça n’existe pas. Ça peut simplement vouloir dire qu’il n’a pas la formation ou l’expérience qui lui permettraient de les comprendre. En médecine, c’est toujours le cas, en raison de la propension à sectoriser, fragmenter, surspécialiser la pensée. On ne peut pas tout savoir.

Par conséquent, manifester de la méfiance ou de l’incrédulité devant le symptôme décrit par un patient, c’est une attitude antiscientifique similaire à celle qui, de la part d’un ichtyologiste, consisterait à dire : « Quoi ? Un poisson qui change de sexe en fonction de l’environnement ? C’est pas possible, ça n’existe pas ! »

Eh bien si, ça existe. Nemo fait partie de ces poissons-là. 

La seule attitude scientifique de la part d’un médecin devant un symptôme « inhabituel » ou « atypique », devrait être l’intérêt, la curiosité, le désir de comprendre, l’envie d’explorer. C’était mon attitude quand je voyais des patients venir plusieurs fois pour ces douleurs abdominales qu’aucune radio ou échographie n’avait élucidées.

Et j’ai utilisé ma tête : je me suis dit « Qu’est-ce qui peut faire mal, dans l’abdomen ? » Et au bout d’un moment j’ai pensé : "Il n’y a pas que ce qu’il y a dedans ! Il y a aussi ce qui le délimite."

(NB pour celles et ceux que les "j'ai pensé" agacent : ces dernières phrases ne sont pas destinées à appeler des exclamations admiratives, mais à suggérer que la réflexion en médecine ne nécessite aucun génie, elle consiste à utiliser son bon sens de manière systématique.)  

Idem pour les douleurs thoraciques des sujets jeunes. Il n’y a pas que le cœur qui fait mal. Les muscles intercostaux, les douleurs projetées des dérangements intervertébraux mineurs font un mal de chien, eux aussi. Et la normalité de l'ECG ne veut pas dire que le patient est un simulateur ou un hypocondriaque. Il y a très peu de vrais hypocondriaques. En revanche, des gens qui souffrent et qui ont peur, il y en a beaucoup. Même s'ils n'ont rien de grave. Mais comment pourraient-ils savoir qu'ils n'ont rien de grave : ils ne sont pas médecins, eux !!! 

L’une des choses les plus importantes dans la pratique de tout médecin est l'une de celles qu'on enseigne le moins : l’analyse d’une douleur. 

Une douleur, ça n’est jamais univoque ou simple. La douleur est toujours une production du cerveau et, en tant que telle, c’est une indication imparfaite pour le patient – et pour le médecin. 

L’intensité d’une douleur et sa localisation peuvent être tout à fait trompeuses : une sciatique peut provoquer une douleur du gros orteil sans aucune sensation dans le bas du dos ; une colique néphrétique peut se manifester par une douleur isolée du testicule ; une appendicite peut être prise pour la perforation d’un ulcère gastrique. 

Guérir, parfois. Soulager, souvent.

Deux de mes amis, spécialisés dans le traitement de la douleur, m’ont dit combien il est pénible de voir débarquer à leur consultation spécialisée des patients qui auraient pu être soulagés par des traitements simples, car leur problème était simple, mais n’avait tout simplement pas été pris en compte de manière rationnelle.

Bref, pour comprendre un symptôme, il est indispensable de savoir penser « hors des cases ». Mais d’abord, ces cases, il faut les avoir explorées !!! C’est à dire s’être comporté en homme de science, et pas en idéologue paresseux !

Et pour ça, évidemment, il faut d’abord avoir cru le patient.

3° Le point de vue politique et déontologique

L’enseignement de la médecine en France ne remet pas vraiment en perspective les déterminants socio-économiques de la santé - à savoir qu'on n’est pas malade par hasard : qu’il s’agisse d’obésité, de cancer, de diabète ou d’alcoolisme, le milieu d’origine, les conditions de vie et l’environnement socio-professionnel y ont une part majeure, contrairement au préjugé selon lequel « les patients sont malades parce qu’ils ne font pas ce qu’ils doivent faire. » 

Ce préjugé, fort répandu, est un préjugé de classe. Et le monde médical français en est imprégné.

Car, même si les médecins ne sont pas tous (quoique majoritairement) issus de classes favorisées, ils se retrouvent de fait dans un milieu favorisé, où ils ont accès à des soins auxquels peu de gens ont accès.

Une étudiante en médecine a la possibilité d’éviter une grossesse non désirée, de faire suivre une grossesse à risque ou de se faire avorter dans de meilleures conditions qu’une caissière de supermarché. Un étudiant en médecine pourra faire soigner ses chlamydiae, sa gonococcie ou sa biture de weekend plus facilement qu’un ouvrier d’usine. Ce n’est pas une accusation, ni un reproche, c’est un fait.

Et les inégalités entre les étudiantEs et les étudiants sont, déjà, criantes : une étudiante ou une interne enceinte ne peut pas faire valider son stage si elle accouche pendant son déroulement. Il y a déjà deux classes parmi les étudiants en médecine : les femmes et les hommes ne sont pas traités (ni crus, voir les exemples ci-dessus) de la même manière. 

Oublier ces réalités, et projeter ses propres valeurs (en matière d’arrêt de travail, par exemple) sur les patients, c’est inacceptable : les conditions de vie des patients sont rarement superposables à celles qu’ont connues les médecins. Le seul critère, en l’occurrence, c’est donc ce que le patient dit de sa vie. Il n’est donc pas seulement indispensable de le croire pour des raisons morales, c’est aussi essentiel d’un point de vue strictement médical.

*

En France toujours, la formation médicale est fondée sur le mépris des autres professionnels de santé. Il ne faut donc pas s’étonner que les présidents de syndicats de gynécologues s’offusquent que les sages-femmes puissent prescrire des arrêts de travail aux femmes qui font une IVG médicamenteuse. Qu’un représentant syndical puisse écrire : « (…) la prescription (par les sages-femmes), d’un arrêt de travail renouvelable une fois, apparaît comme les prémices d’une médecine pleinement exercée par une profession qui ne l’a jamais apprise, avec les risques que cela comporte pour les patientes. », c’est une posture de classe et de mépris. 

Pour le code de déontologie, les médecins ont pour mission de soigner tout le monde, sans discrimination. Ils sont aussi censés respecter l’indépendance professionnelle des autres professionnels de santé.

Quand un médecin ne respecte ces principes, c’est donc non seulement une posture de classe, mais aussi une manière de dire que les lois ne s’appliquent pas à lui : « Je fais partie d’une aristocratie. Moi seul décide ce que sont mes obligations. »

4° Le point de vue pratique et soignant

Il arrive, rarement, qu’un médecin ait affaire à un simulateur ou à un patient qui délire. C’est toujours très pénible, mais c’est extrêmement rare en médecine générale et en spécialité de ville. Voir des simulateurs partout après en avoir vu un(e), c'est un biais cognitif, et non une réalité. 

Et certes, on doit traiter sans hésiter un patient délirant lorsque son délire est manifeste (il entend des voix ou a vu la vierge ou pense que son voisin veut le tuer).

Mais ça ne justifie pas de désigner comme « délirant » tout patient dont on ne comprend pas les symptômes.

L’immense majorité des patients qui consultent disent précisément ce qu’ils ressentent, parce qu’ils veulent que ça cesse. Ils n’ont aucune envie d’être fourrés chez le médecin tous les quatre matins ; ce qu’ils veulent, c’est se passer du médecin. 

L’objectif d’un médecin devrait donc être de chercher avec eux le meilleur moyen de faire en sorte qu’ils n’aient plus besoin de lui. Et, pour cela, encore une fois, il faut que le médecin croie le patient qui s’assied en face de lui.

Je me souviens avoir entendu des confrères hurler parce que je prescrivais la pilule à toutes les adolescentes qui me la demandaient pour calmer leurs douleurs de règles. On me disait "Elles te manipulent ! En fait, elles veulent baiser sans risque !" Et je répondais : "Eh bien alors, elles ont tout autant de raisons de me la demander." Plus tard, je me suis rendu compte que, comme la plupart des médecins, on m'avait sous-éduqué en matière d'endométriose, et que j'avais eu raison de ne jamais considérer que "souffrir pendant ses règles, c'est normal !" 

Alors le meilleur moyen de ne pas voir revenir sans arrêt les patients qui présentent des plaintes « incompréhensibles », c’est de les élucider ! C’est seulement après avoir pris la plainte dans tous les sens (y compris ceux qui ne sont pas martelés à la faculté) qu’on pourra, de temps à autre, envisager que cette plainte est seulement « dans la tête ».

Et quand bien même serait-il certain que la plainte existe seulement « dans la tête » que le travail du médecin ne serait pas terminé : tout simplement parce que dans le fond, toutes les souffrances sont dans la tête : c’est notre cerveau qui nous dit que nous souffrons.

Les amputés qui souffrent de douleurs dans leur « membre fantôme » ne délirent pas. Ils souffrent. Les patients qui souffrent de douleurs inexpliquées doivent, eux aussi, être si possible soulagés et toujours écoutés. Car écouter, c’est signifier à l’autre « Je suis là, je suis avec vous, je vous crois. » 

Ce n’est pas une « posture », c’est la seule attitude moralement acceptable pour un professionnel de santé, celle qui permet d’apporter au moins réconfort et consolation.

Soulager, souvent. Consoler, toujours.

Marc Zaffran/Martin Winckler

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[1] Marc Zaffran, « Douleurs abdominales : il faut aussi savoir palper superficiellement », La revue Prescrire, 1985, n°47