vendredi 10 juin 2016

"Et si... ?" n'est pas un argument médical ou scientifique


Pour commencer quelques rappels sur les obligations des médecins et les latitudes dont ils disposent lorsqu’ils délivrent des soins.


Premier petit rappel tiré du Code de déontologie :

Article 32 (article R.4127-32 du CSP) Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.

Article 33 (article R.4127-33 du CSP) Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés.

Si je souligne certains mots, c’est pour rappeler qu’exercer la médecine en France, c’est (pour le code de déontologie, sinon pour les praticiens eux-mêmes...) adopter et mettre en oeuvre une attitude scientifique, rationnelle, fondée sur les preuves et non sur l’idéologie ou les croyances personnelles.

Deuxième rappel, non moins important : la loi Kouchner de 2002 sur les droits du patient, dont l’élément majeur (le consentement est obligatoire) est lui aussi inscrit dans le code de déontologie :

Article 36 (article R.4127-36 du CSP) Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences.

Autrement dit : il n'est pas permis à un médecin d'imposer un traitement. Il faut juste qu'il informe le patient loyalement (voir plus loin). 


Troisième rappel, qui concerne  les « clauses de conscience ».
La loi, en France, n’en reconnaît que trois :
-       l’interruption de grossesse
-       la stérilisation
-       la recherche sur les cellules de l’embryon

En dehors de ces cas, aucune « clause de conscience » pour refuser un soin ou un service n’a de valeur légale. Ce qui veut dire concrètement qu’un médecin ne peut pas invoquer sa « clause de conscience » pour refuser une échographie à une femme qui demande une IVG (l’écho n’est pas l’IVG) ; et que, de même, un médecin ou un pharmacien ne peut pas invoquer une clause de conscience pour refuser la délivrance d’une pilule contraceptive, par exemple.

D'ailleurs, l’article 47 du Code de Déontologie dit :

Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.

Hors le cas d'urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d'humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.
S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins.

On est en droit de penser que « les devoirs d’humanité » n’ont pas à être définis par le seul médecin : la femme à qui on refuse une contraception est en droit de dire que c’est inhumain si ça l’expose à une grossesse non désirée et/ou à une IVG ; on doit aussi remarquer que « se dégager de sa mission », ça n’est pas purement et simplement renvoyer l’individu sans rien dire : « S'il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. »

Un médecin peut refuser ses soins, ça ne l’autorise en aucun cas à empêcher le patient d’accéder aux soins auxquels celui-ci a droit.

Quatrième rappel : le refus de soin opposé au patient

L’institut droit et santé de Paris-Descartes a publié un document très intéressant sur le refus de soin (par un médecin) opposé à un malade. Un très grand nombre d’attitudes relevant du refus de soin y sont énumérées, par exemple :

- Refus de prescrire un médicament ou de proposer un traitement  nécessaire et adapté.
- Refus d’un médecin de rediriger vers un autre professionnel de santé ayant la compétence requise.
- Rendez-vous donné sous réserve de l’application d’un dépassement  d’honoraires.

Un refus de soin est puni par la loi s’il peut être assimilé à une discrimination (interdite par l’article 225-1 du Code pénal). Le code pénal prévoit des sanctions attachées à la reconnaissance d’une discrimination à l’article 225-2 :

« La discrimination définie à l'article 225-1, commise à l'égard d'une personne physique ou morale, est punie de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 Euros d'amende lorsqu'elle consiste : 1° A refuser la fourniture d'un bien ou d'un service ; 2° A entraver l'exercice normal d'une activité économique quelconque ; 3° A refuser d'embaucher, à sanctionner ou à licencier une personne ; 4° A subordonner la fourniture d'un bien ou d'un service à une condition fondée sur l'un des éléments visés à l'article 225-1 ; 5° A subordonner une offre d'emploi, une demande de stage ou une période de formation en entreprise à une condition fondée sur l'un des éléments visés à l'article 225-1 ; 6° A refuser d'accepter une personne à l'un des stages visés par le 2° de l'article L. 412-8 du code de la sécurité sociale. Lorsque le refus discriminatoire prévu au 1° est commis dans un lieu accueillant du public ou aux fins d'en interdire l'accès, les peines sont portées à cinq ans d'emprisonnement et à 75 000 Euros d'amende ». 


Au vu de toutes ces remarques, il est relativement facile de savoir si un refus de soin est acceptable ou ne l’est pas - et s'il s'agit d'une discrimination. 

Ainsi, par exemple, se comporter de manière abusive et pratiquer l’obstruction (ou le refus d’information) envers un homme ou une femme qui demandent une stérilisation, est non seulement une infraction au code de déontologie mais aussi au code pénal : cela équivaut à une discrimination « aux fins d’interdire l’accès » à un droit fixé par la loi.

Le refus de soin planqué derrière un « Et si… ? »

Refus de soin ou obstruction sont souvent pratiqués sans recourir au rejet pur et simple, mais par l’emploi de l’expression « Et si… ? »

Exemples :
- Quoi ? Vous voulez accoucher chez vous ? Et si ça se passait mal ?
- Quoi ? Vous refusez que je vous examine ? Et si vous aviez une tumeur ?
- Quoi ? Vous voulez vous faire avorter ? Et si vous le regrettiez plus tard ?
- Quoi ? Vous voulez vous faire stériliser ? Et si vous perdiez un enfant ? Et si vous divorciez et reformiez un couple avec quelqu’un qui veut des enfants ?
- Quoi ? Faire un enfant à votre âge ? Et si vous aviez un enfant trisomique ? Et si vous mouriez avant que votre enfant ait vingt ans ? 
- Quoi ? Vous refusez le vaccin contre le HPV ? Et si vous avez un cancer du col plus tard ?

La plus ridicule que j’aie personnellement entendue était, en 2009, alors que toutes les observations menées dans l’hémisphère sud montraient que le virus de la grippe A/H1N1 était bénin, l’argument employé par les « experts » pronant la vaccination de millions de personnes en Europe et en Amérique : « Et si le virus mutait en passant l’Equateur ? »

« Et si… ? » n’est pas un argument scientifique. Quand un risque existe, de deux choses l’une, ou bien on peut le quantifier, ou bien on ne peut pas. Si je vous dis « Et si vous deviez gagner au loto ce soir ? » vous savez parfaitement que je vous invite à rêver, pas à planifier vraiment les gains que vous rapportera l’achat d’un billet.

De même, quand pour dissuader quelqu’un de faire quelque chose on lui dit « Et si ça se passait mal ? » il s’agit purement et simplement d’une invitation à avoir peur, à penser au pire, même si ce pire est extrêmement peu probable – ou à penser que ce pire est plus probable que son contraire. C'est donc une menace, destinée à exercer une contrainte morale ou, au moins, à empêcher un patient de prendre une décision rationnelle. 

Prenons l’exemple de l’examen gynécologique refusé par une femme. Lui dire « Et si vous aviez une tumeur ? » est scientifiquement malhonnête : aujourd’hui, le consensus scientifique est que l’examen gynécologique systématique n’a pas d’intérêt médical, mais beaucoup d’inconvénients. Car, précisément, la probabilité de trouver une tumeur est infinitésimale. En revanche, celle de dissuader les femmes de consulter parce qu'elles n'ont pas envie d'être examinées est très grande. 
De toute manière, une patiente a le droit de le refuser, comme tout geste médical. Mais si elle ne peut pas le refuser - et, en l'occurrence, si le médecin le lui impose, par la menace d'une tumeur fantôme - c'est une violence. 

Il en va de même pour le « Et si… ? » concernant la vaccination contre le HPV (papillomavirus). La prévention du cancer du col de l’utérus n’est pas assurée à 100% par le vaccin contre les HPV. La meilleure preuve, c’est que la mesure de prévention qu’est le frottis continue à être vivement recommandée, qu’on ait été vaccinée ou non. Une femme qui ne se vaccine pas n’est pas plus exposée au cancer du col qu’une femme qui se vaccine, puisque la mesure de prévention n°1 (le frottis) leur est offerte à toutes les deux. (Et parce que le HPV n'est qu'un des facteurs de cancer du col, pas le seul.) 

Le « Et si… ? » infligé aux femmes (ou aux mères qui hésitent à faire vacciner leurs filles) est purement et simplement destiné à faire croire  à un risque « supplémentaire » si on refuse le vaccin. 

Pareillement, le « Et si vous regrettiez plus tard ? » opposé à une personne qui demande une stérilisation n’est pas un argument scientifique. Or, dans ce cas précis, il en existe : des enquêtes menées aux Etats-Unis auprès de personnes ayant choisi la stérilisation montrent que la proportion de celles qui regrettent, 5 ou 10 ans après, est inférieure à 10%. Par conséquent, ce "Et si...?" devrait être "Et si vous faisiez partie des 5% qui regrettent..." Ce qui serait plutôt ridicule, convenons-en. 

La loyauté scientifique imposerait plutôt de  dire (c’est ce que je faisais aux femmes qui parlaient de recourir à une stérilisation) : 

« Le risque de regret est plus important quand on procède à une stérilisation avant 25-30 ans ; et avant 25-30 ans les échecs de ligatures de trompes sont plus fréquents que les échecs de DIU ou de SIU… Mais une fois que je vous ai dit ça, c’est toujours à vous de décider ! »

Autrement dit : informer et se plier à la décision de la personne qu'on a informée, loyalement
Loyalement, ça veut dire : avec les faits disponibles, et non "en faisant peur". 

Tout ceci pour en venir à une règle simple : tout médecin est en devoir de donner des informations scientifiques (avérées) sur les avantages et inconvénients du traitement ou de la procédure qu’il propose ou que le patient demande. 

Il n’est jamais en droit, d’un point de vue éthique et légal, de lui opposer un « Et si… ? » pour le convaincre et le dissuader. Deux articles du code l'interdisent : 

(Article 11 (article R.4127-11 du CSP) Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement professionnel continu.)
Ne pas le faire, et user d'arguments non scientifiques est donc un viol des obligations. 

 (Article 35 (article R.4127-35 du CSP) Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose.)

« Et si… ? » est clairement un argument déloyal, menaçant et non scientifique, qui empêche le patient de prendre une décision éclairée et autonome. C'est aussi un mensonge destiné à 1° A refuser la fourniture d'un bien ou d'un service  et 2° aux fins d'interdire l'accès  à un service ou un soin auquel le patient a droit ou, pire encore à imposer un soin ou un geste refusé par un patient (examen ou geste comme, mettons, une épisiotomie comme dans cette histoire abominable de violence banalisée en salle d'accouchement...) 

Ce n'est donc pas seulement une faute professionnelle, mais un délit.  

Alors, aux professionnels de santé qui utilisent le « Et si… ? » (ou sont tentés de le faire) je suggère de se demander s’ils veulent vraiment « protéger » les patients ou s’ils ne font qu’exprimer leur peur – ou désirent faire peur au patient - et commettre un délit en le faisant. S’ils ne savent pas, je leur recommande d’aller se pencher sur la littérature scientifique, pour voir si leur peur est fondée. Et de ne pas confondre information du patient et pression par la menace. 

Aux patients qui subissent des « Et si… ? » de la part d’un professionnel de santé, je suggère ceci :

-    - demandez-lui s’il s’agit d’une menace ou d’un fait avéré. Et s’il pense que c’est un fait avéré, demandez-lui de vous indiquer la probabilité que ce phénomène redouté se produise, et les références scientifiques qui en attestent, conformément à l’Article 35 (ci-dessus) ; indiquez-lui enfin que le refus de soin et le geste imposé sont tous deux passibles de la correctionnelle ; 

-     - s’il vous répond de manière incorrecte, agressive, hautaine, méprisante ou brutale, levez-vous et sortez. Sans payer. Vous n’avez pas à payer un professionnel qui ne fait pas son boulot et manque à ses obligations.

Enfin, s'il vous impose un geste dont vous ne vouliez pas, vous êtes en droit de porter plainte contre lui au pénal (inutile d'aller devant le Conseil de l'Ordre...). 

Et la procédure est très simple. Si simple, que vous auriez tort de vous en priver.




Martin Winckler/Dr Marc Zaffran

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