Patients et soignants : qui souffre et qui fait souffrir ?

Sur un réseau social, un patient se plaint violemment du comportement d'un médecin. 

Des médecins twitteurs réagissent vivement contre cette violence verbale, déclarent qu'elle est inacceptable. 

D'autres personnes (médecins, non-médecins) réagissent à leur tour en disant que cette violence est probablement réactionnelle (A quoi ? Nul n'en sait rien). Elle ne s'adresse pas aux médecins qui la lisent. (Elle ne les concerne pas directement.) 

Les médecins choqués répliquent qu'ils font l'objet, quotidiennement, de violences verbales et parfois de gestes ou de menaces physiques de la part de certains patients. Cette expression de violence sur les réseaux sociaux leur semble entretenir une violence plus large. Pour eux, la "justifier" (en ne la condamnant pas, ou en la considérant comme "audible"), c'est l'entretenir. 

Les arguments fusent des deux côtés. Et une fois qu'ils ont été échangés, on ne peut guère aller plus loin. Chaque camp reste sur ses positions. 

Une fois que la poussière retombe, qu'est-ce qui en reste ? 

Voici les réflexions que ces échanges houleux ont déclenché pour moi.  J'invite les lecteurs/trices éventuel.le.s à apporter leurs propres réflexions. Soit dans la zone de commentaires, soit sous forme d'un article : les contributions envoyées à l'adresse du blog (ecoledessoignants/at/gmail.com) seront publiées. 

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Souffrances de part et d'autre

Les patients souffrent. Comme leur nom l'indique. Ils souffrent d'être malades, mais aussi de leurs conditions de vie, de la situation économique et parfois du comportement de certains soignants, de certaines institutions. 

Beaucoup de professionnels de santé souffrent. C'est tout aussi indéniable. Ils souffrent en particulier d'être pris entre deux feux : d'une part, leur métier comporte son lot de pressions, souvent intolérables : le suicide est fréquent dans les professions de santé, plus que dans la population générale ; le burn-out et la dépression extrêmement répandus. D'autre part, les pressions sont vives de la part du système, qu'on exerce en institution ou en libéral. Et dans un pays où la seule solution aux coûts de la santé consiste à pratiquer des coupes, tout le monde est susceptible de morfler. 

Enfin, les soignants souffrent par ricochet de la souffrance institutionnelle (ou d'Etat) que subissent les patients. Un patient au chômage, harcelé moralement ou  criblé de dettes, par exemple, a beaucoup de motifs d' être désagréable ou agressif avec un professionnel de santé. Non que le professionnel en question y soit pour quelque chose, mais parce qu'il est dans une position paradoxale : il est censé soulager le patient, mais il doit parfois le faire dans des conditions impossibles. Et il est en première ligne. Alors, c'est lui (ou elle) qui prend. 

Et là encore, les deux côtés campent sur leurs positions : 

Les exigences des patients semblent démesurées au professionnel qui manque de moyens. 

L'impuissance ou la fatigue du soignant sont perçues comme un rejet par le patient qui s'adresse à lui de bonne foi. 

Et quand l'incompréhension mutuelle est si grande, les conflits sont inévitables. 

Il y a donc de la souffrance de part et d'autre et chacune des deux ignore l'autre. 

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Il y a cependant des différences, et il est important de les rappeler : 

- le patient n'a pas choisi d'être malade ; il le subit, comme il subit le reste de ses conditions de vie ; et l'appel qu'il fait au soignant vise au moins à atténuer la situation de maladie ; à l'égard des professionnels de santé, il n'a pas d'obligations particulières pas plus qu'à l'égard des enseignants, de la police ou des fonctionnaires de La Poste. 

Un patient n'est pas obligé de faire confiance à un médecin. La confiance, ça se mérite. Et tous les médecins savent que les patients les testent un certain temps avant de la leur accorder. 

Enfin, la "politesse" ou la "courtoisie" sont des choses toutes relatives, fixées par des critères de classe dans un pays donné ; et variables en fonction du milieu socio-économique et bien sûr de l'origine culturelle de la personne. Alors s'il est impossible de définir une "norme" de la courtoisie dans la population générale, ça l'est tout autant quand il s'agit d'un patient face à un médecin. 

Cela dit, l'immense majorité des patients sont gentils et courtois avec les médecins et leur font confiance. Quand les patients sont désagréables, c'est inconfortable, voire insupportable pour les professionnels mais ça n'est pas une infraction à un code ou à des lois, c'est une attitude personnelle. 

- le professionnel de santé a choisi son métier ; en tant que tel, il a des obligations (morales, déontologiques, légales). Et l'une de ses obligations, est d'être bienveillant et respectueux envers tous les patients. 

Il est bon de rappeler que les professionnels de santé sont a priori au service du patient. Ils ne leur font pas une faveur en s'occupant d'eux. Ils font leur travail. Pour un professionnel de santé, la bienveillance n'est pas optionnelle. Elle n'est pas une convention sociale, mais fait partie de ses obligations. Etre bienveillant, ça fait partie du boulot. 

Ca ne veut pas dire qu'il doit tout encaisser sans rien dire, bien entendu. Face à un patient désagréable ou agressif, le professionnel est en droit de dire qu'il ne peut pas travailler dans ces conditions et de demander qu'il se calme. S'il ne le fait pas, il est aussi en droit de lui dire : "Je ne peux pas m'occuper de vous si vous êtes dans cet état." 
Professionnellement parlant, c'est même mieux de dire calmement à un patient que s'il est trop énervé, on ne peut pas l'aider : la communication étant impossible, le soin l'est aussi. Souvent, les choses se calment. Quand on prend le temps de les laisser se calmer. 

Le calme d'un soignant calme le patient. La colère accentue leur agressivité. C'est de la psychologie élémentaire. Malheureusement, on n'enseigne pas aux médecins la manière de désamorcer l'agressivité d'un patient. On devrait. On le fait dans d'autres pays, et ça profite à tout le monde. 

En dehors de son interaction directe avec un patient, il me semble qu'il n'est pas du ressort d'un professionnel de porter des jugements es-qualités sur l'expression des patients. 

Quand on dit qu'un patient qui twitte ses doléances "outrepasse ses droits de patient" par exemple, ou qu'il "agresse le corps médical", que dit-on exactement ? 
Que certaines paroles ne devraient pas pouvoir être dites publiquement quand elles désignent certains corps professionnels ? 
Le corps médical (et j'aimerais qu'on me dise ce que c'est, tant il est hétérogène) mérite-t-il plus d'égard que les avocats, les instituteurs ou les agents de la force publique ? Ou les épiciers ? Ou les coiffeurs ? 

Les droits d'un patient et les limites de ces droits sont circonscrits au cadre de la relation de soin. En dehors d'elle, chaque citoyen a les mêmes droits. A priori, en dehors de l'attaque ad hominem et de la diffamation ou des propos haineux ou visés par la loi, la liberté d'expression est assurée pour tous, même pour un patient qui vitupère à l'égard de professionnels de santé. Demander que cette liberté d'expression soit limitée pose de furieux problèmes éthiques et légaux.

Pour la loi, les positions respectives du patient et du professionnel ne sont pas identiques. Ni même symétriques. 

Beaucoup de professionnels de santé (pas tous, hélas) ont pu choisir où s'installer, quoi et comment soigner. Aucun médecin, par exemple, ne dépend des patients : il peut presque tout le temps les sélectionner, les choisir, en écarter certains. (Même si en principe, la loi interdit la discrimination). 

Cette indépendance est même inscrite dans le Code de déontologie des médecins. Et les médecins disposent de prérogatives très importantes quand il s'agit d'exercer leur profession. Si importantes que pendant longtemps, l'exercice de la médecine était aussi le règne des abus de pouvoir. Depuis 50 ans, des lois ont été rédigées pour limiter ces abus. C'est tout le sens du code de déontologie, dont la deuxième partie s'intitule : "Devoirs envers les patients". C'est aussi le sens de la loi Kouchner de 2002. 

Le patient, en revanche, est dépendant de beaucoup de monde, et à beaucoup d'égards : il ne peut pas toujours choisir son médecin (pour des raisons démographiques ou de spécialisation) et il a fallu voter une loi pour lui permettre d'exercer sa liberté de refuser des traitements, par exemple. Cette loi malheureusement ne suffit pas, car pour la faire respecter, il faudrait que tout le système de santé (du haut en bas) la respecte, sur tout le territoire. Ce n'est pas le cas. 

D'un côté, une loi qui restreint les abus de pouvoir des médecins. De l'autre, une loi qui permet l'exercice de la liberté des patients. L'asymétrie des positions respectives n'est donc pas seulement une vue de l'esprit. C'est une réalité inscrite dans le Code de la Santé Publique. En être conscient est essentiel. Ne pas voir cette asymétrie, la nier ou la tenir pour négligeable, c'est certes plus confortable, mais ça interdit toute réflexion sur les dynamiques et les rapports de force en jeu.  


Souffrance des patients et souffrance des soignants sont deux problèmes distincts  

La souffrance des patients est liée d'abord à la maladie et à leurs conditions de vie ou de travail, ensuite parfois à certains professionnels, à certaines institutions de soins. Les professionnels font ce qu'ils peuvent. (Au moins pour "ne pas nuire".)

La souffrance des soignants est provoquée d'abord et avant tout par les institutions, dès l'école (de médecine, d'infirmières/iers, de sages-femmes) jusqu'aux administrations de l'Etat, en passant par les établissements de soin. De manière occasionnelle, les professionnels subissent aussi les éclats des patients. Et ce sont toujours les mêmes soignants qui les subissent, comme on le verra plus loin. 

Il n'est pas possible de comparer ces deux situations de souffrance ; pas plus qu'on ne peut comparer la souffrance des manifestants matraqués à celle, réelle, de certains membres des forces de police. (1) Les deux souffrances existent. C'est tout ce qu'on peut dire. Et elles doivent être envisagées séparément, et non comme deux souffrances qui s'opposent. 


Les patients sont-ils responsables de la souffrance des soignants ? 

S'ils ne sont ni agressifs ni insultants, non. Ils sont soumis aux mêmes lois, aux mêmes contraintes (et souvent à des contraintes pires). Et en plus, ils consultent parce qu'ils sont obligés, pas par plaisir ou pour mettre exprès les médecins en échec avec des problèmes insolubles. 

Est-ce que la violence des patients à l'encontre des professionnels est fréquente ? Impossible de le dire : il n'y a pas d'enquête là-dessus à ma connaissance (si vous en connaissez, s'il vous plaît, communiquez-moi les références, je les publierai). Ce serait pourtant utile d'en analyser les circonstances, pour les comprendre et les prévenir. 

Les professionnels sont-ils responsables de la souffrance des patients ? 

Quand cette souffrance est due à la maladie, aux conditions de vie ou aux institutions, bien sûr que non. 
Quand elle est due au système de santé ou à ses professionnels, tout soignant est concerné. De près ou de loin. Je ne parle pas ici de culpabilité, mais de responsabilité. Quand un individu est membre d'une profession de santé, tout ce que fait cette profession le concerne. Et il doit, à mon avis, se sentir impliqué dans ce que font ses collèges. S'il se réjouit des succès et des accomplissements, il doit se révolter devant les ratages. Et s'il ne prend pas position clairement pour condamner les méfaits d'un confrère, cette confraternité complaisante sera toujours perçue comme de la collusion par les patients. Comment peut-il s'attendre, alors, à ce que les patients aient confiance en lui ou dans la profession ? 

Dans un conflit entre patient et soignant, la parole du patient devrait être prise en compte au même titre que celle du professionnel. Et avoir le même poids. 

Or, dans les faits, parce que nous vivons dans une société hiérarchisée, c'est loin de se passer comme ça. La paroles des patients est souvent mise en question dès l'énoncé de leur maladie ou de leurs plaintes. Alors, quand ils invoquent la maltraitance, elle l'est encore moins. 

Comment alors, les soignants eux-mêmes pourraient-ils attendre que les patients prennent en compte leur souffrance ? Les patients n'ont pas pour vocation de soigner les soignants. Et s'ils ont le sentiment de n'être pas entendus par beaucoup de soignants, pourquoi les entendraient-ils en retour ? 


Patients et soignants souffrent-ils tous de la même manière ? 

Non, je ne vais pas comparer les deux types de souffrance l'une à l'autre... 
Je veux souligner ceci : 

Tous les patients ne sont pas égaux devant la maladie  : les déterminants socio-économiques et culturels ont un poids immense dans la santé d'un individu. Les riches ont accès à plus de possibilités de se soigner, et à des soins de meilleure qualité que les pauvres. Ils ont les moyens d'être courtois et de bonne humeur avec leurs médecins. 

Tous les soignants ne sont pas égaux non plus dans la hiérarchie sociale. Ceux qui caracolent au sommet de la hiérarchie non seulement ne souffrent pas (de burn-out, de harcèlement, de conditions de travail insensées), mais ils sont souvent en position de décider et, parfois, de faire souffrir tout le monde : les patients et les autres soignants. 
Parce qu'ils sont en position de pouvoir.
Les soignants de terrain sont à l'autre bout de l'échelle. Ils dépendent des spécialistes, des hôpitaux, de la sécu, de tout le monde. 

Et là, une question toute simple se pose : qui sont les véritables adversaires des soignants de terrain ? De qui devraient-ils être les alliés ? 

Un conflit qui empêche de lutter contre les véritables causes

A l'heure actuelle, les patients reprochent aux soignants de terrain (qui sont en position de les écouter) les souffrances que d'autres leur ont fait subir. Et qu'ils n'ont pas pu dénoncer. 
Quand les professionnels sont hésitants à les croire, parce qu'ils se sentent impuissants ou submergés, les patients prennent ces hésitations comme une fin de non-recevoir et une forme de collusion. Et dans le même temps, les soignants de terrain reprochent aux patients de ne pas tenir compte de leurs conditions de travail. 

Cette incompréhension mutuelle alimente les conflits (verbaux, sinon physique) et empêche les deux camps de s'unir et d'oeuvrer ensemble contre la cause commune de ces inégalités et de ces souffrances : un système élitiste, qui dessert la majorité des citoyens et exploite la majorité des professionnels de santé. 

Un système qui ne fait que reproduire, de manière aiguë, l'élitisme et les inégalités de la société française dans son ensemble. 

Le temps est-il enfin venu, pour les soignants qui en ont assez d'être exploités, de s'allier aux patients qu'on maltraite ? 

Marc Zaffran/Martin Winckler 


-------------------------(1) Si cette analogie vous déplaît, elle n'en est pas moins valide : dans les deux cas, il s'agit d'opposer les citoyens aux membres d'une institution destinée à servir les citoyens. La différence, c'est que beaucoup de médecins sont des libéraux et ont le sentiment de ne pas faire partie d'une institution. Ils font pourtant partie du système de soin, qui travaille à servir le public, comme la police, l'armée, l'éducation nationale ou la fonction publique dans son ensemble. Cette ambivalence entretient la confusion chez tout le monde : les patients voient les médecins comme des membres du service public, les médecins se voient comme des individus autonomes.