La patiente lesbienne, le médecin, le pharmacien et le système de santé français....

Voici un échange de courrier avec Emma, au sujet de la prescription de Roaccutane (isotrétinoïne). Elle me semble significative de l'attitude générale du système de santé (à commencer par les pouvoirs publics) face à la population et à ses minorités. Mais aussi, plus largement, face aux médicaments potentiellement toxiques. 

J'invite tous les internautes qui se sentent concerné.e.s, personnellement ou professionnellement, par cette situation, à apporter leur grain de sel à cet échange, soit en faisant leurs commentaires au bas de ce post, soit en écrivant à : ecoledessoignants@gmail.com 

MW/MZ

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J'ai récemment décidé de prendre du Roaccutane (après bien des hésitations) pour une acné légère à modérée, mais très persistante. Il se trouve que je suis homosexuelle, et que je n'ai donc pas besoin de moyen de contraception, et que je n'ai donc AUCUN (mais alors aucun) risque de tomber enceinte.

Or je me trouve tout de même obligée de faire des prises de sang pour vérifier le contenu de mon utérus, tous les mois, pendant 12 mois ( je prends le Roaccutane à petites doses, donc longtemps)...

Je m'attendais à tomber sur une médecine peu compréhensive à ce sujet, mais en y étant confrontée, j'arrive quand même à en être choquée.

Pas une seule fois sur la stupide  "brochure d'information" rose destinée aux femmes il n'a été mentionné la possibilité que la patiente soit lesbienne. Pas UNE SEULE FOIS il n'a été mentionné le fait qu'une femme n'a pas forcément besoin de moyen de contraception, tout simplement parce que toutes les femmes n'aiment pas les hommes.

J'ai tout simplement l'impression de ne pas exister pour la médecine française. D'être une sorte d'anomalie et de n'avoir pas assez de valeur pour qu'on daigne se pencher sur mes intérêts et besoins propres (alors qu'il me semble que c'est mon droit.... Et que je suis discriminée si on ne me l'accorde pas).

Il me semble aussi que j'ai le droit d'être soignée sans qu'on me renvoie perpétuellement à mon utérus, surtout que cela n'a aucun sens dans cette situation.

Je suis de plus en plus en colère face à cette surveillance obligatoire des femmes qui n'a aucun sens dans mon cas, et je sens que je vais très mal vivre cette contrainte injuste de prises de sang tous les mois (assorties de questions intrusives de l'infirmière qui réalise les prises de sang). Je sais que peut-être c'est excessif, mais je me sens fliquée et renvoyée à un statut d'utérus sur pattes, ce qui est dur à supporter pour moi ( je supporte très mal l'intrusion de la médecine dans mon intimité).

J'ai donc quelques questions face à ma situation :

1) La prise de sang tous les mois est-elle réellement obligatoire ?

2) Qu'en pensez-vous ? (cela me semble doublement discriminatoire, cela contraint les femmes à payer plus cher le traitement car elles vont à plus de consultations, et cela discrimine aussi les lesbiennes par rapport aux hommes, alors qu'elles ne courent pas plus de risque de grossesse ). Il est vrai que le traitement est tératogène, mais on s'adresse à des adultes, qui peuvent tout à fait signer une déclaration de responsabilité qui les engagerait à prendre en charge elle-mêmes ce risque sans être surveillées comme des gamines. 

Si la femme ne peut pas déclarer qu'elle prend en charge ce risque elle-même, cela signifierait qu'on prend en compte les intérêts d'un enfant pas encore né et potentiellement malformé, et que ces intérêts primeraient sur le droit de la femme à disposer de son corps ? C'est éthiquement problématique, ne trouvez-vous pas ?

3) Savez-vous exactement quelles sont les institutions qui me contraignent à être surveillée de la sorte ? Les informations recueillies ne sont pas cohérentes, la dermato me dit la Sécu, la pharmacienne l'Agence du Médicament... Bref, je ne comprends pas.

4) Pensez-vous que je puisse me dispenser de cette obligation d'une manière ou d'une autre ?  En signant une décharge ?

Emma 

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NB : Lors d'un traitement par isotrétinoïne, la prise de sang sert aussi à vérifier la fonction hépatique (le médicament n'est pas très gentil avec le foie). La question ici n'est pas de savoir si la prise de sang mensuelle se justifie médicalement (c'est le cas pour la surveillance hépatique), mais si le test de grossesse mensuel est justifié. 

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Merci pour votre message, qui soulève une question très importante à bien des égards 

Je reviendrai sur trois points en particulier :  

- l'invisibilité des femmes lesbiennes (et le mépris de leurs particularités) aux yeux des médecins et de l'administration ; 

- l'attitude du système de santé à l'égard des femmes en général et le mépris de leur sens des responsabilités ; 

- les conditions de prescription des médicaments dangereux.  

L’ « invisibilité » des femmes lesbiennes.

Les témoignages ne manquent pas de comportements méprisants ou insultants de certains médecins français envers les personnes homosexuelles, transgenre ou queer. L’ignorance envers ces personnes est générale, et elle teinte les comportements de nombreux professionnels.

Le fait que la sexualité dans son ensemble et dans ses variantes ne fasse même pas l'objet d'un enseignement obligatoire dans toutes les facultés de médecine française est également en cause. A proprement parler, les étudiants en médecine ne savent rien de la sexualité. On leur parle seulement de maladies et d’ « anomalies » (de l’anatomie ou du comportement).

Il serait plus que souhaitable que les médecins français soient sensibilisés au fait que tous leurs patient.e.s ne sont pas tou.te.s hétérosexuels et cis-genre, et apprennent à recevoir et à prendre soin de chaque personne avec ses particularités.

Cela dit, d’un point de vue éthique, notez bien, rien ne justifie qu’un médecin interroge une femme ou un homme sur ses préférences ou son orientation sexuelles. On peut informer les personnes et les soigner sans violer leur intimité, je suis tout à fait d’accord avec vous.

Cela, c’est en théorie. Certains médecins sont parfaitement respectueux. D’autres, pas du tout. La question du respect des patient.e.s, encore une fois, est loin d’être abordée dans ces termes dans toutes les facultés de médecine françaises.

Dans la réalité (paternaliste), les règles dites « de bonne pratique » énoncent que, lorsqu'un médecin prescrit un médicament problématique à une femme susceptible d'être enceinte (à ses yeux de médecin, pas aux yeux de la femme elle-même…) il doit s’appliquer à : 

- 1° en expliquer les dangers (c'est à lui de le faire, pas à la patiente de les deviner) ; 

- 2° lui prescrire - si elle en a besoin - la contraception qui lui convient. 

(C’est à ce moment que la femme peut ou non lui expliquer pourquoi elle n’a pas besoin de contraception. Mais rien ne l’y oblige. Si la femme déclare : "Je n’ai pas besoin de contraception", cette réponse devrait suffire. En principe.)

Une fois que les deux conditions ci-dessus ont été remplies, tout médecin devrait (dans l’idéal) considérer que cette patiente est autonome et responsable de ses actes et qu'elle sait à quels risques elle s'expose. 

Il en va d'ailleurs déjà ainsi lorsqu'ils prescrivent des anxiolytiques à n'importe quel patient en indiquant que la conduite automobile (ou la manipulation de machines) est déconseillée pendant la prise. Ils ne vont pas sortir dans la rue pour vérifier que le patient ne conduit pas. Ils ne vont pas le contraindre à une recherche de toxique avant qu'il prenne le volant. C'est le patient qui est responsable de lui-même sous anxiolytiques, pas le médecin. De même, c'est la patiente (enceinte ou non) qui est responsable de son corps et de ce qui se passe dedans, pas le médecin. 

A condition, encore une fois, d’admettre que tout patient est une personne responsable…

Dans le cas qui nous occupe (la prescription d’isotrétinoïne par voie orale), la réglementation est discriminatoire : elle ne tient pas compte des femmes qui ne risquent pas d’être enceinte, et elle n’envisage pas qu’on puisse les croire sur parole.

De plus, parce que c’est une réglementation discriminatoire, elle empêche toute adaptation : même si vous avez affaire à un médecin qui trouve ça aussi absurde que vous, il ou elle est tenu.e de vous prescrire un test de grossesse mensuel et de vérifier sa négativité pour vous prescrire l'isotrétinoïne chaque mois - en effet, on ne peut pas vous le prescrire plus d'un mois à la fois. Le test est la condition de la prescription, dans tous les cas, à toutes les femmes – puisque, pour ceux qui ont pondu cette réglementation, les femmes qui n’ont pas de rapports sexuels avec des hommes (ou qui sont sûres qu'elles ne seront pas enceintes) n’existent pas.

Le pharmacien, lui aussi, a l'obligation, pour délivrer le médicament, de vérifier que vous avez bien eu un test négatif. Certes, vous n'avez pas à présenter le test, il suffit que le médecin mentionne qu'il est négatif sur l'ordonnance, mais un médecin qui donnerait cette indication sans avoir prescrit le test commettrait alors un faux... Et tout médecin est légitimement en droit de refuser de faire un faux.

D'un autre côté, la mention d'un résultat de test (positif ou négatif) sur une ordonnance, qui sera lue par des tiers (pharmaciens, préparateurs, fonctionnaires de la sécu) ressemble furieusement à une infraction au secret professionnel... Ce qui signifie que l'administration demande aux médecins d'enfreindre le secret pour traiter des patient.e.s. Il faudrait peut-être aller présenter cette contradiction à la juridiction appropriée (tribunal administratif ?) pour savoir si c'est conforme à la loi... J'aimerais que des juristes me disent ce qu'ils en pensent...

Mais dans l'état actuel des choses, sauf erreur de ma part, la situation est insoluble, et cela même si vous avez affaire à des médecins et des pharmaciens compréhensifs et dénués de préjugés : réglementairement parlant, ils ont les mains liées. (Si mon analyse est fausse, merci aux internautes médecins ou pharmaciens qui le peuvent de bien vouloir me corriger.) 

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« Protéger » les femmes malgré elles  

Tout se passe comme si, pour le Ministère de la Santé (qui, tout de même, est responsable de la réglementation),  toute femme "en âge de procréer" doit dans le doute être "protégée" d'une grossesse sous isotrétinoïne, quelle que soit sa perception propre du risque, et même après discussion avec le médecin.

Ce qui compte n'est pas ce que ces femmes sont ou pensent ou font de leur vie, mais leur  situation de « porteuses d'enfant en puissance ». Et (parce qu’elles sont des femmes ?) elles sont "forcément" incapables d’anticiper une grossesse et d'éviter une catastrophe…

Or, sauf erreur de ma part, l'IVG est légale en France, jusqu'à 12 semaines de grossesse quel que soit le motif, et l'IMG (interruption médicale de grossesse) l'est aussi, sans limite de délai, en cas de malformations graves. 

Il n'est pas question ici de dire qu'une IVG ou une IMG sont une décision "facile", mais il n'y a pas de raison de penser que les femmes soient moins "responsables" de leur grossesse quand elles prennent de l' isotrétinoïne que dans les autres situations de la vie. Si une femme prenant de l'isotrétinoïne se retrouve enceinte, elle est tout aussi capable d'interrompre cette grossesse que si elle prenait un autre produit, ou si l’amniocentèse a découvert une malformation chromosomique imprévisible.

L’autonomie de décision d’une femme n'est pas modifiée par la prise d'isotrétinoïne. Mais tout se passe comme cette autonomie devenait sujette à caution, non seulement quand une femme est enceinte mais aussi quand elle est « susceptible » de l’être ! 

L’infantilisation est d’autant plus manifeste que, depuis 2015, l'ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) a mis en place un carnet de suivi (!!!) des patientes sous isotrétinoïne qui ressemble furieusement au carnet de vaccination des enfants... 
Et devinez de quelle couleur ? Oui, il est rose... 

Ce que votre expérience met en lumière n'est pas seulement une infantilisation inacceptable pour les femmes lesbiennes ; elle est inacceptable pour toutes les femmes car, comme vous le suggérez, elle laisse entendre que dans l'esprit des législateurs, les femmes sont assimilées à leur « fonction reproductrice ».

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Beaucoup de substances sont dangereuses pendant la grossesse ! 

On connaît depuis longtemps les effets du tabac, de l'alcool, ou du Distilbène (que les médecins français ont continué à prescrire jusqu’en 1977, sept ans après son retrait du marché dans les autres pays développés !). 

A quoi il faut ajouter des médicaments de consommation courante et pour certains en vente sans ordonnance, comme : 

- les anti-inflammatoires (ibuprofène ou autre) 

- les anticongestionnants qu'on trouve dans certaines "gouttes pour le nez"

- certains médicaments antiallergiques. 

Mais aussi et surtout des médicaments qui ne sont délivrés que sur ordonnance :

- les neuroleptiques et les antidépresseurs 

- les benzodiazépines et les barbituriques

- les amphétamines (le Médiator en faisait partie, je ne me souviens pas avoir entendu qu'on interdisait aux femmes d'en prendre en l'absence de contraception) 

- certains antibiotiques et antituberculeux 

- la dompéridone (qu'on a prescrit larga manu pendant trente ans pour calmer reflux et vomissements...) 

- l'acide valproïque prescrit à certaines femmes souffrant d'épilepsie, dont on a restreint la prescription de manière similaire à l'isotrétinoïne en 2015 (voir plus loin) et qui a donné lieu à un scandale récent. 

Et la liste (régulièrement mise à jour par La Revue Prescrire) n'est pas close. 

L'infantilisation des femmes est d’autant plus insupportable que c’est une réponse inadaptée et injuste à une situation grave. 

Rappelons d'abord que beaucoup de médicaments ne sont jamais testés sur les femmes... alors que, comme le rappelle l'excellente Peggy Sastre, les maladies ont un sexe... 

Ensuite, reprenons le cas de  l'isotrétinoïne  : les restrictions à sa prescription ont été accentuées ces dernières années en réponse au nombre important de grossesses exposées, et cela, malgré les informations pourtant très précises sur la toxicité de la substance diffusées auprès des professionnels. 

En 1997, la revue Prescrire (n° 173, p 344) rapportait que sur 318 grossesses exposées à l'isotrétinoïne ayant fait l'objet d'une déclaration en centre de pharmacovigilance, cette exposition était survenue pour 267 femmes en cours de traitement ou ayant arrêté depuis moins d'un mois, et 51 chez des femmes déjà enceintes au moment de la prescription !!! 

Or, il n'est pas possible de se procurer de l'isotrétinoïne sans ordonnance ; quand une femme est enceinte alors qu'elle en prend, ça veut donc dire que dans l'immense majorité des cas, un médecin le lui a prescrit. 

Depuis 2006, Prescrire communique sur l'isotrétinoïne à peu près tous les ans. C'est dire que le problème est réel et encore constant... 

(NB : La vitamine A acide, ou trétinoïne, utilisée dans des pommades pour traiter l'acné, est également tératogène et ne doit jamais être utilisée pendant une grossesse. Voir cet article de Prescrire en accès libre.)

Mais est-il vraiment le fait des utilisatrices ?

Quand une femme enceinte est exposée à un médicament toxique pour le foetus, qui est responsable ? Le prescripteur ? Le fabriquant ? La patiente ?

Tout médecin est responsable de ses prescriptions. Il est également responsable de l'information qu'il donne ou ne donne pas aux patient.e.s, et de sa connaissance des médicaments qu'il prescrit et de leurs dangers. 

Le fabriquant est responsable des informations qu'il délivre aux pouvoirs publics, aux médecins et au public. On sait ce qu'il en est quand il s'agit d'un laboratoire français comme Servier et de son produit-phare, le Médiator... 

La patiente ne peut être considérée comme responsable que si 1° elle connaît les risques du médicament ; 2° elle y expose volontairement son foetus ! Je doute que ce soit la situation la plus fréquente…

Car, même quand les patient.e.s sont soigné.e.s pour des maladies chroniques connues, l'information sur la toxicité fœtale de leur traitement ne leur est pas toujours délivrée par les prescripteurs, comme nous l'a rappelé récemment le scandale de l'acide valproïque (Dépakine).  (Lire le rapport de 2016 de l'ANSM et de l'Assurance Maladie) 

Alors que dès 2006 les effets toxiques de cette substance sur le foetus avaient fait l'objet d'une alerte nationale, entre 2007 et 2014, quatorze mille grossesses en France ont été exposées à ce médicament. Or, aucune femme ne prend de l'acide valproïque de manière « occasionnelle » : c'est un antiépileptique, pas un antidouleur ou un traitement du rhume. Si elle en prend, c'est parce qu'un (ou plusieurs) médecins le lui ont prescrit. Qui nous fera croire que quatorze mille femmes ont exposé volontairement leur foetus à un médicament toxique ? 

Plus généralement, la question se pose pour toutes les personnes, quel que soit leur genre, qu'elles soient enceintes ou non ! Quand un médicament a un effet toxique, par qui et pourquoi a-t-il été prescrit ? Et d'abord, aurait-il dû être mis sur le marché ? 

Quand un accident de voiture survient, on doit se demander s'il y a eu erreur humaine ou défaillance mécanique. 

Si le véhicule était défectueux, on s'intéresse au concessionnaire vendeur ou réparateur.  

Quand plusieurs accidents du même type surviennent, on se retourne à juste titre contre le fabriquant. 

Rien de tel pour le médicament en France, et pour de bonnes raisons : d'une part parce que l'information sur le médicament y est, de fait, secondaire aux contraintes commerciales ; d'autre part, il faut bien le dire, parce la sacro-sainte "liberté de prescription" n'est pas pour rien dans les accidents médicamenteux subis par les citoyen.ne.s, enceintes ou non. 

Dans les faits, les prescriptions médicales (et la manière dont elles sont influencées) sont pour la plupart incontrôlables... Et les praticiens qu’on soumet aux contrôles les plus contraignants (les généralistes) ne sont pas ceux qui prescrivent les médicaments les plus dangereux.

De sorte que, pour le Ministère, il est plus facile de restreindre la liberté des femmes en ignorant leurs caractéristiques ou en les traitant comme des incapables que de limiter les prescriptions inadaptées induites par l'industrie... ou de retirer du marché des médicaments toxiques. 

En terme de santé publique, ce serait pourtant la première chose à faire. Mais santé publique et industrie ont toujours eu des intérêts profondément divergents... 

Marc Zaffran/Martin Winckler

Ceci n'est pas une candidature - par L.M.

Ceci n'est pas une candidature pour le poste d’orthophoniste.

Chaque jour je parcours consciencieusement les offres d'emploi pour orthophoniste dans le Rhône.

Les annonces apparaissent au compte-gouttes et je les connais déjà toutes : je vois celles qui disparaissent, celles qui sont remises en tête de liste (personne n'est intéressé / le lieu de travail est mal desservi / c'est un 0,009 ETP - rayez la mention inexacte).


Lorsqu'une offre est nouvelle, je l'étudie sous toutes les coutures : qui est l'employeur ? Je souhaite connaître ses valeurs, mais aussi, soyons prosaïques, savoir combien de temps il faut pour se rendre sur place et si c'est accessible en TCL (prendre le TER ? Avec un abonnement remboursé au quart pour un mi-temps, aller travailler devient un investissement... Vous accepteriez de verser 1/6e de votre salaire pour vous rendre au travail ? Moi non plus. Pas de TER donc. Prendre la voiture ? J'habite en pleine ville, ce n'est pas pour participer à la pollution en utilisant un véhicule alors que Lyon et ses alentours sont très bien desservis).

Je souhaite aussi savoir si la convention qui définira ma rémunération (en dessous de la moyenne nationale, et de toute façon insuffisante au regard des cinq années d'études post-bac) sera la convention 66 (fuyez !) ou la 51 (la moins pire).

Je regarde quel temps est proposé : un 20% ? Être présente une journée par semaine quand on travaille avec une équipe, c'est peu enviable pour la dynamique de groupe. En dessous de 40 ou 50%, je ne comprends même pas l'intérêt. Être de passage, ne pas avoir les informations en temps et en heure... Peu de temps de présence, c'est peu de temps de préparation, peu de temps de prise en charge aussi, et peu de temps d'échange avec les autres professionnels.

Dans l'annonce, vient le temps des compétences attendues et du profil recherché, qui, malheur, donne souvent quelque chose dans ce goût-là :

"Nous recherchons :
- un orthophoniste diplômé depuis 2 ans (avoir une formation récente est un gage de qualité) MAIS avec au moins 10 ans d'expérience
- une personne déjà formée aux méthodes ABA (390€ pour la formation dite "ABA fonctionnel"), Makaton (850€), PECS (870€ pour les deux niveaux), et maîtrisant les outils d'évaluation Comvoor (300€), PEP (580€), ADI-R et ADOS (1050€). (Note : soit une personne ayant déboursé 4040€ de sa poche ou ayant travaillé dans une structure ayant accepté de la former à ses frais… Soyons honnêtes, l'orthophoniste salarié est rarement bénéficiaire de ce genre d'avantages).
- une personne ayant déjà 10 ans d'expérience avec des personnes autistes et polyhandicapées MAIS connaissant par cœur les recommandations les plus récentes de l'HAS en matière d’autisme (et vous... les connaissez-vous ?)
- une personne sachant utiliser Word et Excel sur un ordinateur hors d'âge qui ne sera pas remplacé par du matériel permettant de travailler efficacement, avec une imprimante ne fonctionnant pas, sans plastifieuse ni fournitures de base (bandes scratch, papier cartonné, colle, ciseaux, perforatrice, classeurs... Bref le B.A.-BA pour mettre en place des moyens de communication augmentée et alternative)
- une personne sachant faire passer des bilans sans matériel (“Désolés, nous n'avons pas le budget pour vous fournir les tests auxquels nous vous demandons d'être déjà formé : à vous de vous fournir les batteries (test classique autour de 250 à 600€) ET les feuilles de passation (50 à 100€ la recharge)”)
- une personne sachant mettre en place une communication augmentée et alternative sans matériel (“Les pictogrammes Makaton ne seront pas achetés, débrouillez-vous, vous n'avez qu'à imprimer, plastifier et découper... Oui, il y en a plus de 400 pour le niveau de base, mais vous avez bien du temps pour le faire entre deux bilans !”)
- une personne acceptant d'être payée à peine plus que le SMIC, pour être en première ligne avec des enfants et adolescents porteurs de handicap lourd, dans des situations souvent d'une grande violence physique et/ou psychologique, sans réunion de type Balint pour permettre de partager ses interrogations et ses ressentis.
- … une formation de psychologue, neuropsychologue (“Vous aurez à faire passer des tests de QI”) et éducateur spécialisé serait un plus !"

Bien.
Ça vend du rêve, non ?
Non, en effet...

Et si je vous disais plutôt ce que je sais et aime faire ?

J'ai obtenu mon certificat de capacité d'orthophoniste à Lyon (qui a la réputation, et elle est vérifiée, d'être un excellent centre de formation en orthophonie).

J'ai suivi des cours, j'ai fait des stages, j’ai validé tous mes examens : les méthodes dont vous parlez, je les connais, pas toujours en pratique, mais au moins en théorie. Pour certaines, je les ai utilisées en stage ou dans mes précédents postes. Je n'ai pas de certificat de formation post-diplôme sur l’autisme, car mon diplôme lui-même est déjà là pour assurer que j'ai les qualités et les savoirs requis !

Un exemple ? J'ai pratiqué la méthode Makaton durant trois mois de stage puis neuf mois de poste en IME. Je n'ai certes pas suivi la formation officielle (malgré l'accord prévu à l'embauche, on m'a refusé le financement de la formation, et de toutes celles demandées ensuite), mais j'ai des heures, des jours et des mois d'expérience du Makaton auprès d'enfants et d'adolescents déficients, autistes, et avec troubles du comportement.

Je souhaite me former, ou plutôt mettre en pratique les connaissances que j'ai déjà (je suis déjà formée puisque j'ai mon diplôme !).
J'adorerais pouvoir suivre toutes les formations dont vous souhaitez voir le nom sur mon CV. J'adorerais, très sérieusement, avoir 4000€ à dépenser dans ma formation continue ! Car j'aime apprendre, rencontrer des gens passionnés et ravis de transmettre, de se questionner pour faire toujours mieux !

Mais je suis réaliste. Les institutions n'ont pas le sou. D'accord, vous ne financerez pas de formations à l’orthophoniste.
Alors dans ce cas… Acceptez de recruter des personnes qui n'ont pas déboursé 4000€ pour ces formations.

Acceptez de faire confiance aux personnes que vous embauchez. Elles sont intelligentes et motivées pour apprendre. La plupart du temps c'est auprès de nos collègues que nous nous formons (comme cela a été mon cas pour le Makaton). C'est en pratiquant, en étant guidés, que nous parvenons à maîtriser un outil ou une méthode que nous connaissons de façon théorique.

Vous souhaitez embaucher une licorne à deux têtes. Malheureusement, il n'y a que des chevaux et quelques zèbres dans la salle d'attente. Mais laissez-leur une chance...  S'ils sont là, c'est qu'ils ont déjà les qualités requises. On ne souhaite pas travailler avec des personnes handicapées par hasard. (Surtout pour un salaire comme celui proposé aux orthophonistes en institution.)

Faites-leur confiance. FAITES. LEUR. CONFIANCE.

J’aime travailler avec des personnes handicapées. Pourquoi ? C’est instinctif, et pour moi, ça résonne. C’est ce qui a du sens, c’est comme cela que je vois “mon” orthophonie. Se voir adresser un vrai sourire par un enfant non-verbal, après des semaines d’approche à petits pas, c’est une victoire, une joie sans nom ! Entendre un petit garçon autiste faire ses premières phrases avec le support des pictogrammes est un salaire qui dépasse largement celui inscrit sur ma fiche de paie en fin de mois. Discuter avec les personnes qui s’occupent d’un jeune handicapé mental (éducateur, enseignant, psychomotricien, psychologue etc.) pour mettre en commun nos ressentis et nos difficultés, trouver des idées pour faire mieux, c’est ce qui sonne juste dans ma vision des choses. 

Je ne corresponds peut-être pas au poste, sur le papier. Pourtant, je tente ma chance, et je demande que l’on me fasse confiance. Car je souhaite travailler avec des personnes qui sauront mettre de côté leurs a priori pour m’accorder leur confiance.

L.M. 

Quand faut-il (faire) examiner ses seins ?

Merci à Doc Jedi. :-) 

A l'heure où la mammographie de dépistage du cancer du sein est remise en cause et réévaluée, il n'est pas inutile de rappeler que le cancer du sein ne concerne pas toutes les femmes ; dans l'immense majorité des cas on le découvre après 40 ans, même si les femmes se posent des questions concernant leurs seins bien avant cet âge. 

Il n'est donc pas non plus inutile de se poser des questions plus simples, pertinentes pour les femmes qui ne sont pas encore en âge de se faire dépister (ou non). Oui, on s'inquiète bien avant ça, je sais, et justement, c'est pour cette raison qu'un petit rappel est utile. 

Donc, "Quand faut-il (faire) examiner ses seins" ? 

D'abord, un rappel (j'insiste) : les cancers du sein sont rares avant l'âge de 40 ans. Le fait que vous connaissiez quelqu'un qui a souffert d'un cancer du sein avant cet âge ne change pas la fréquence dans la population générale, ça change seulement votre perception de cette fréquence. (Le fait qu'une personne ait fait un infarctus dans votre entourage vous ne dit rien non plus sur la fréquence des infarctus en France...) 

Parlons chiffres : dans un rapport de la Société Française de Sénologie et Pathologie Mammaire de 2010 on peut lire (p. 36) que :  

"Le nombre de cancers invasifs du sein chez les femmes de moins de 35 ans était estimé à 823 cas incidents en 2005, soit 1,7 % de l’ ensemble des 49 814 cancers du sein incidents de cette année-là (figure 1). 

Au-delà, le nombre de nouveaux diagnostics était de 1 565 pour les femmes entre 35 et 39 ans (3,1 % de l’ ensemble des cancers) (...) et 8 211 nouveaux diagnostics (...) pour les femmes entre 40 et 49 ans (soit 16,5 % de l’ ensemble des cancers)." 

(NB : vous lirez parfois que le cancer du sein "est en augmentation chez les femmes jeunes", mais il faut toujours regarder les chiffres en nombre absolu, et non en pourcentage. Si le nombre de cancers avant 40 ans passait mettons, de 100 cas à 105 par an pour 100 000 femmes, ça serait bien une augmentation de 5%, mais ça resterait un nombre faible (1,05 pour 1000) par rapport à l'ensemble des femmes ; donc, ça resterait rare...) 

C'est pour ces raisons (rareté des cancers chez les femmes de moins de 40 ans) que la mammographie n'est pas du tout recommandée avant cet âge et, entre 40 et 50 ans, seulement chez les femmes qui ont un antécédent familial (une femme de la famille ayant eu un cancer du sein avant la cinquantaine, par exemple). 

En effet, une intervention médicale systématique doit être bénéfique pour la population dans son ensemble et ne pas avoir d'effet négatif ou pervers - par exemple, entraîner des examens ou des interventions inutiles chez des patients qui n'ont rien. Or, la mammographie systématique avant 50 ans a ces effets pervers, en particulier celui d'entraîner du "surdiagnostic" (on "découvre" une maladie et parfois on la traite, alors qu'elle n'existe pas). 

A titre de comparaison, le cancer du testicule touche surtout les enfants et les hommes de moins de 35 ans. On en découvre 2002 nouveaux cas par an - plus que de cancers du sein chez les femmes de moins de 35 ans. Ca ne s'accompagne pas pour autant de l'obligation de palper chaque année les testicules de tous les garçons/hommes entre 0 et 35 ans. Alors on ne voit pas pourquoi on imposerait l'équivalent aux femmes.  

Comme la mammographie a pour but de dépister des cancers "infracliniques" (autrement dit, qui ne sont pas sentis à l'examen clinique, lorsque le médecin examine le sein avec ses yeux et ses mains), il va de soi que l'examen annuel des seins d'une femme en bonne santé par un médecin avant l'âge de 40 ans n'a pas d'intérêt non plus : les yeux et les mains d'un médecin ne peuvent pas découvrir un cancer que la radiographie ne verrait pas. 

Avant 40 ans, l'examen des seins d'une femme qui ne souffre de rien n'a donc jamais pour but de découvrir un cancer. Alors, à quoi sert de (se faire) examiner les seins avant cet âge ? 

Séparons les situations : d'une part l'autopalpation (vous vous examinez vous-même) ; d'autre part l'examen par le médecin.  

L'autopalpation. Il n'est pas inutile d'examiner sa propre poitrine pour savoir "comment elle est faite". Savoir que, depuis toujours, on a un sein un peu plus gros que l'autre (c'est très fréquent et bénin), un ou des mamelons invertis ("rentrés" - c'est fréquent et bénin également), c'est utile : ça permet de le dire plus tard à un médecin qui s'en inquièterait et risquerait d'y voir une anomalie, alors qu'il s'agit seulement d'une variante. 

Ce qui n'est pas utile, c'est de s'examiner une fois par mois comme on le recommandait autrefois. L'autopalpation n'a pas d'intérêt diagnostique : elle ne permet pas de dépister correctement des cancers après 40 ans. Autrement dit : elle ne le permet pas non plus avant 40 ans. 

"Si je décide quand même de m'examiner de temps à autre, comment dois-je faire ?" 

En vous regardant dans le miroir (pour comparer la forme des deux seins) ; puis en vous allongeant sur le dos, et en examinant le sein gauche avec le plat de la main droite et inversement. Faut pas "pincer" pour voir s'il y a des boules, car quand on prend entre deux doigts, on crée une boule avec les lobules (glandes) du sein. Quand on examine avec le bout des doigts à plat (en comparant des deux côtés) on sent les lobules "rouler", parfois les côtes (celles qui sont juste sous le sein) et puis une zone un peu plus granuleuse, plus ferme, du côté de l'aisselle. Si on n'appuie pas trop fort, ça ne fait pas mal et c'est à peu près pareil des deux côtés. 

"Si je trouve quelque chose en m'examinant moi-même, qu'est-ce que ça peut être ?" 

Si vous avez moins de 40 ans, c'est le plus souvent  : 

- un adénofibrome (grosseur bénigne, qui ne se transformera pas en cancer, et qui n'interfère pas avec l'allaitement) 

- un kyste (grosseur contenant du liquide ou de la graisse - alors on appelle ça un lipome) 

Adénofibrome et kyste sont en général indolores sauf si vous appuyez très fort. Et ils ne nécessitent aucun traitement. 

- un abcès : c'est fréquent chez les femmes enceintes ou qui allaitent, c'est la conséquence d'une infection ; ça fait mal, c'est rouge, c'est chaud ; ça ne passe pas inaperçu. Ca se traite par les antibiotiques, parfois par un (tout petit) geste chirurgical pour évacuer l'abcès. 

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(NB : Si vous avez plus de 40 ans et redoutez de découvrir un cancer en vous examinant vous-même, voici un article (en anglais mais avec des images faciles à comprendre) illustrant ce que sont les signes de cancer du sein - avec des citrons. Si vous n'avez rien de tout ça, soyez rassurée. Si vous croyez sentir quelque chose de ce genre, consultez un médecin avant de vous inquiéter.) 

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La palpation par un médecin. 

La remarque est la même que pour l'autopalpation. En l'absence de symptômes préalables, l'examen de vos seins par une personne qui ne vous connaît pas n'a aucune valeur diagnostique même si cette personne est médecin (L'examen par le médecin a, très logiquement, encore moins de valeur que si vous vous examinez, puisque vous sentez, voyez et touchez vos seins tous les jours et vous pouvez facilement repérer une modification d'un mois à l'autre ; le médecin ne peut pas. Il est de plus très difficile de se rappeler (même en prenant des notes) de l'examen des seins d'une patiente à plusieurs mois d'intervalles. Autant dire qu'à moins d'être devant une tumeur qui n'a pas été déjà perçue par la femme, le médecin ne trouvera rien à un examen annuel. Et, encore une fois, pratiquement jamais avant 40 ans. 

Par conséquent, aujourd'hui, quand un médecin vous dit "Il faut que je vous examine les seins", c'est médicalement faux. Notez que ça ne l'a pas toujours été : il y a dix ou quinze ans encore, on pensait que c'était utile de le faire une fois par an. Il n'était pas scandaleux que les médecins vous le proposent alors. Ce n'est plus justifié aujourd'hui. 

De même, en toute bonne logique, un médecin qui ne vous propose pas de vous examiner les seins ne commet pas de faute : il sait que ça n'a pas d'intérêt si vous n'avez pas de symptôme. (De même qu'il n'a pas à vous proposer d'examen gynécologique si vous ne vous plaignez d'aucun symptôme gynécologique.) 

Symptômes ou pas, il n'est jamais acceptable qu'un médecin vous impose un examen des seins. 

Il est en droit de vous le proposer, mais doit vous expliquer pourquoi. Et même si ses arguments sont médicalement valides, vous êtes toujours en droit de refuser, pour des raisons qui vous sont propres. En effet, aucun examen n'est obligatoire lors d'une consultation médicale, quelle qu'elle soit. Le médecin n'a pas d'autorité juridique sur vous (ou votre corps). Il ne peut pas vous obliger à vous déshabiller entièrement, par exemple. 

Il ne peut pas non plus pratiquer le chantage et conditionner une prescription de contraception par exemple au fait de vous examiner : l'examen gynécologique ou des seins pour la prescription ou la represcription de la pilule est inutile, médicalement parlant. 

D'ailleurs, d'un point de vue général, un médecin ne peut jamais rien vous imposer. S'il cherche à le faire, il enfreint le code de déontologie et le code de la santé publique comme on peut le vérifier en lisant cet article. 

Bon mais alors quand est-il justifié de se faire examiner les seins par un médecin ? 

Après 50 ans, c'est justifié une fois par an (pas plus) pour diagnostiquer un éventuel cancer du sein, en complément de la mammographie de dépistage. 

Entre 40 et 50 ans, c'est justifié (une fois tous les ans ou tous les deux ans) si vous avez des antécédents familiaux de cancer du sein ou si vous avez des symptômes (voir paragraphe suivant). 

Avant 40 ans, c'est justifié si vous constatez sur un de vos seins quelque chose que vous n'aviez pas vu avant et qui s'accompagne d'une grosseur, d'une rougeur, d'une douleur, d'une modification de la peau, bref : une anomalie que vous sentez et/ou que vous voyez et qui vous inquiète, et que vous n'aviez jamais constatée auparavant. 

Ca peut être aussi justifié si vous avez mal aux seins et êtes inquiète, et si vous pensez que ça peut vous rassurer. Mais ça reste votre appréciation. Notez que le désir d'être rassurée n'est pas pour autant une raison valable pour demander des examens inutiles. En l'absence de symptômes, ou de facteurs de risques, votre médecin est parfaitement en droit de vous dire qu'une mammographie n'est pas nécessaire même si vous lui en demandez une pour vous rassurer. (Tout comme quand vous demandez une prise de sang, une IRM, un scanner, une échographie pour vous rassurer...) 

Dans une certaine mesure, en l'absence de symptômes, il est même plus risqué de demander une mammographie que de ne pas la demander : vous risquez de tomber sur un médecin qui vous la prescrira, même s'il pense que c'est inutile, pour se rassurer ou parce qu'il ne se sent pas capable de vous rassurer sans ça. Or, les examens médicaux ne sont pas faits pour rassurer les médecins... 

Il en va des seins comme de n'importe quelle autre partie du corps. Avant l'âge de 40 ans, si vous ne ressentez ou ne constatez rien de particulier, vous n'avez pas à les faire examiner. Et personne n'a à vous imposer un examen. 

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran) 

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