Quand faut-il (faire) examiner ses seins ?

Merci à Doc Jedi. :-) 

A l'heure où la mammographie de dépistage du cancer du sein est remise en cause et réévaluée, il n'est pas inutile de rappeler que le cancer du sein ne concerne pas toutes les femmes ; dans l'immense majorité des cas on le découvre après 40 ans, même si les femmes se posent des questions concernant leurs seins bien avant cet âge. 

Il n'est donc pas non plus inutile de se poser des questions plus simples, pertinentes pour les femmes qui ne sont pas encore en âge de se faire dépister (ou non). Oui, on s'inquiète bien avant ça, je sais, et justement, c'est pour cette raison qu'un petit rappel est utile. 

Donc, "Quand faut-il (faire) examiner ses seins" ? 

D'abord, un rappel (j'insiste) : les cancers du sein sont rares avant l'âge de 40 ans. Le fait que vous connaissiez quelqu'un qui a souffert d'un cancer du sein avant cet âge ne change pas la fréquence dans la population générale, ça change seulement votre perception de cette fréquence. (Le fait qu'une personne ait fait un infarctus dans votre entourage vous ne dit rien non plus sur la fréquence des infarctus en France...) 

Parlons chiffres : dans un rapport de la Société Française de Sénologie et Pathologie Mammaire de 2010 on peut lire (p. 36) que :  

"Le nombre de cancers invasifs du sein chez les femmes de moins de 35 ans était estimé à 823 cas incidents en 2005, soit 1,7 % de l’ ensemble des 49 814 cancers du sein incidents de cette année-là (figure 1). 

Au-delà, le nombre de nouveaux diagnostics était de 1 565 pour les femmes entre 35 et 39 ans (3,1 % de l’ ensemble des cancers) (...) et 8 211 nouveaux diagnostics (...) pour les femmes entre 40 et 49 ans (soit 16,5 % de l’ ensemble des cancers)." 

(NB : vous lirez parfois que le cancer du sein "est en augmentation chez les femmes jeunes", mais il faut toujours regarder les chiffres en nombre absolu, et non en pourcentage. Si le nombre de cancers avant 40 ans passait mettons, de 100 cas à 105 par an pour 100 000 femmes, ça serait bien une augmentation de 5%, mais ça resterait un nombre faible (1,05 pour 1000) par rapport à l'ensemble des femmes ; donc, ça resterait rare...) 

C'est pour ces raisons (rareté des cancers chez les femmes de moins de 40 ans) que la mammographie n'est pas du tout recommandée avant cet âge et, entre 40 et 50 ans, seulement chez les femmes qui ont un antécédent familial (une femme de la famille ayant eu un cancer du sein avant la cinquantaine, par exemple). 

En effet, une intervention médicale systématique doit être bénéfique pour la population dans son ensemble et ne pas avoir d'effet négatif ou pervers - par exemple, entraîner des examens ou des interventions inutiles chez des patients qui n'ont rien. Or, la mammographie systématique avant 50 ans a ces effets pervers, en particulier celui d'entraîner du "surdiagnostic" (on "découvre" une maladie et parfois on la traite, alors qu'elle n'existe pas). 

A titre de comparaison, le cancer du testicule touche surtout les enfants et les hommes de moins de 35 ans. On en découvre 2002 nouveaux cas par an - plus que de cancers du sein chez les femmes de moins de 35 ans. Ca ne s'accompagne pas pour autant de l'obligation de palper chaque année les testicules de tous les garçons/hommes entre 0 et 35 ans. Alors on ne voit pas pourquoi on imposerait l'équivalent aux femmes.  

Comme la mammographie a pour but de dépister des cancers "infracliniques" (autrement dit, qui ne sont pas sentis à l'examen clinique, lorsque le médecin examine le sein avec ses yeux et ses mains), il va de soi que l'examen annuel des seins d'une femme en bonne santé par un médecin avant l'âge de 40 ans n'a pas d'intérêt non plus : les yeux et les mains d'un médecin ne peuvent pas découvrir un cancer que la radiographie ne verrait pas. 

Avant 40 ans, l'examen des seins d'une femme qui ne souffre de rien n'a donc jamais pour but de découvrir un cancer. Alors, à quoi sert de (se faire) examiner les seins avant cet âge ? 

Séparons les situations : d'une part l'autopalpation (vous vous examinez vous-même) ; d'autre part l'examen par le médecin.  

L'autopalpation. Il n'est pas inutile d'examiner sa propre poitrine pour savoir "comment elle est faite". Savoir que, depuis toujours, on a un sein un peu plus gros que l'autre (c'est très fréquent et bénin), un ou des mamelons invertis ("rentrés" - c'est fréquent et bénin également), c'est utile : ça permet de le dire plus tard à un médecin qui s'en inquièterait et risquerait d'y voir une anomalie, alors qu'il s'agit seulement d'une variante. 

Ce qui n'est pas utile, c'est de s'examiner une fois par mois comme on le recommandait autrefois. L'autopalpation n'a pas d'intérêt diagnostique : elle ne permet pas de dépister correctement des cancers après 40 ans. Autrement dit : elle ne le permet pas non plus avant 40 ans. 

"Si je décide quand même de m'examiner de temps à autre, comment dois-je faire ?" 

En vous regardant dans le miroir (pour comparer la forme des deux seins) ; puis en vous allongeant sur le dos, et en examinant le sein gauche avec le plat de la main droite et inversement. Faut pas "pincer" pour voir s'il y a des boules, car quand on prend entre deux doigts, on crée une boule avec les lobules (glandes) du sein. Quand on examine avec le bout des doigts à plat (en comparant des deux côtés) on sent les lobules "rouler", parfois les côtes (celles qui sont juste sous le sein) et puis une zone un peu plus granuleuse, plus ferme, du côté de l'aisselle. Si on n'appuie pas trop fort, ça ne fait pas mal et c'est à peu près pareil des deux côtés. 

"Si je trouve quelque chose en m'examinant moi-même, qu'est-ce que ça peut être ?" 

Si vous avez moins de 40 ans, c'est le plus souvent  : 

- un adénofibrome (grosseur bénigne, qui ne se transformera pas en cancer, et qui n'interfère pas avec l'allaitement) 

- un kyste (grosseur contenant du liquide ou de la graisse - alors on appelle ça un lipome) 

Adénofibrome et kyste sont en général indolores sauf si vous appuyez très fort. Et ils ne nécessitent aucun traitement. 

- un abcès : c'est fréquent chez les femmes enceintes ou qui allaitent, c'est la conséquence d'une infection ; ça fait mal, c'est rouge, c'est chaud ; ça ne passe pas inaperçu. Ca se traite par les antibiotiques, parfois par un (tout petit) geste chirurgical pour évacuer l'abcès. 

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(NB : Si vous avez plus de 40 ans et redoutez de découvrir un cancer en vous examinant vous-même, voici un article (en anglais mais avec des images faciles à comprendre) illustrant ce que sont les signes de cancer du sein - avec des citrons. Si vous n'avez rien de tout ça, soyez rassurée. Si vous croyez sentir quelque chose de ce genre, consultez un médecin avant de vous inquiéter.) 

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La palpation par un médecin. 

La remarque est la même que pour l'autopalpation. En l'absence de symptômes préalables, l'examen de vos seins par une personne qui ne vous connaît pas n'a aucune valeur diagnostique même si cette personne est médecin (L'examen par le médecin a, très logiquement, encore moins de valeur que si vous vous examinez, puisque vous sentez, voyez et touchez vos seins tous les jours et vous pouvez facilement repérer une modification d'un mois à l'autre ; le médecin ne peut pas. Il est de plus très difficile de se rappeler (même en prenant des notes) de l'examen des seins d'une patiente à plusieurs mois d'intervalles. Autant dire qu'à moins d'être devant une tumeur qui n'a pas été déjà perçue par la femme, le médecin ne trouvera rien à un examen annuel. Et, encore une fois, pratiquement jamais avant 40 ans. 

Par conséquent, aujourd'hui, quand un médecin vous dit "Il faut que je vous examine les seins", c'est médicalement faux. Notez que ça ne l'a pas toujours été : il y a dix ou quinze ans encore, on pensait que c'était utile de le faire une fois par an. Il n'était pas scandaleux que les médecins vous le proposent alors. Ce n'est plus justifié aujourd'hui. 

De même, en toute bonne logique, un médecin qui ne vous propose pas de vous examiner les seins ne commet pas de faute : il sait que ça n'a pas d'intérêt si vous n'avez pas de symptôme. (De même qu'il n'a pas à vous proposer d'examen gynécologique si vous ne vous plaignez d'aucun symptôme gynécologique.) 

Symptômes ou pas, il n'est jamais acceptable qu'un médecin vous impose un examen des seins. 

Il est en droit de vous le proposer, mais doit vous expliquer pourquoi. Et même si ses arguments sont médicalement valides, vous êtes toujours en droit de refuser, pour des raisons qui vous sont propres. En effet, aucun examen n'est obligatoire lors d'une consultation médicale, quelle qu'elle soit. Le médecin n'a pas d'autorité juridique sur vous (ou votre corps). Il ne peut pas vous obliger à vous déshabiller entièrement, par exemple. 

Il ne peut pas non plus pratiquer le chantage et conditionner une prescription de contraception par exemple au fait de vous examiner : l'examen gynécologique ou des seins pour la prescription ou la represcription de la pilule est inutile, médicalement parlant. 

D'ailleurs, d'un point de vue général, un médecin ne peut jamais rien vous imposer. S'il cherche à le faire, il enfreint le code de déontologie et le code de la santé publique comme on peut le vérifier en lisant cet article. 

Bon mais alors quand est-il justifié de se faire examiner les seins par un médecin ? 

Après 50 ans, c'est justifié une fois par an (pas plus) pour diagnostiquer un éventuel cancer du sein, en complément de la mammographie de dépistage. 

Entre 40 et 50 ans, c'est justifié (une fois tous les ans ou tous les deux ans) si vous avez des antécédents familiaux de cancer du sein ou si vous avez des symptômes (voir paragraphe suivant). 

Avant 40 ans, c'est justifié si vous constatez sur un de vos seins quelque chose que vous n'aviez pas vu avant et qui s'accompagne d'une grosseur, d'une rougeur, d'une douleur, d'une modification de la peau, bref : une anomalie que vous sentez et/ou que vous voyez et qui vous inquiète, et que vous n'aviez jamais constatée auparavant. 

Ca peut être aussi justifié si vous avez mal aux seins et êtes inquiète, et si vous pensez que ça peut vous rassurer. Mais ça reste votre appréciation. Notez que le désir d'être rassurée n'est pas pour autant une raison valable pour demander des examens inutiles. En l'absence de symptômes, ou de facteurs de risques, votre médecin est parfaitement en droit de vous dire qu'une mammographie n'est pas nécessaire même si vous lui en demandez une pour vous rassurer. (Tout comme quand vous demandez une prise de sang, une IRM, un scanner, une échographie pour vous rassurer...) 

Dans une certaine mesure, en l'absence de symptômes, il est même plus risqué de demander une mammographie que de ne pas la demander : vous risquez de tomber sur un médecin qui vous la prescrira, même s'il pense que c'est inutile, pour se rassurer ou parce qu'il ne se sent pas capable de vous rassurer sans ça. Or, les examens médicaux ne sont pas faits pour rassurer les médecins... 

Il en va des seins comme de n'importe quelle autre partie du corps. Avant l'âge de 40 ans, si vous ne ressentez ou ne constatez rien de particulier, vous n'avez pas à les faire examiner. Et personne n'a à vous imposer un examen. 

Martin Winckler (Dr Marc Zaffran) 

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