vendredi 21 novembre 2014

Petites phrases (de médecins) inacceptables


Un exercice d'éthique appliquée

Par Marc Zaffran/Martin Winckler



Pour tout professionnel de santé, l'exercice d'une pratique conforme à l'éthique repose sur quelques principes simples, et en particulier sur le respect dû à la personne. C'est ce qu'on appelle le principe d'autonomie : le patient est réputé, en première analyse, prendre ses décisions de manière libre et informée (l'un ne va pas sans l'autre), en dehors de toute pression ou manipulation de la part du soignant. Ce qui signifie aussi qu'on n'a ni le droit de lui imposer un geste – utile ou inutile, ni celui de lui faire subir quoi que ce soit sans son consentement explicite. Et on ne peut pas donner son consentement si on n'a pas été informé.

Application pratique. Prenons l'exemple suivant :
Un chirurgien enseignant invite ses étudiants à venir apprendre l'examen gynécologiques sur des femmes endormies en salle opératoire. Lorsqu'un(e) étudiant(e) lui rétorque que c'est inacceptable, il répond : "Si tu le prends comme ça, tu n'apprendras jamais à faire un examen gynécologique."

Ce que propose l'enseignant est inacceptable pour une raison simple : les femmes qui servent ici à "enseigner" l'examen gynécologique ne sont pas au courant. On ne les a pas consultées. On ne leur a pas demandé la permission. Il s'agit donc d'un viol pur et simple de leur confiance, de leur intimité, du respect qu'on leur doit. L'argument selon lequel "Il faut bien que les étudiants apprennent" ne tient pas : le patient n'est pas un cobaye, il n'est pas un terrain d'apprentissage, il n'est pas subordonné aux besoins, désirs ou aspirations des professionnels.

Notez bien que l'argument "d'apprentissage" ne tiendrait pas plus si l'on suggérait aux étudiants de pratiquer un examen de prostate par toucher rectal chez tous les hommes endormis qui n'ont rien demandé. Comme c'est beaucoup moins courant, la première situation est non seulement inacceptable mais, en plus, elle est sexiste. Donc, doublement indigne – de la part du soignant mais aussi envers et pour autrui.

L'argument tient d'autant moins que dans les communautés médicales où on s'est posé la question (au Canada, au Royaume-Uni, en Scandinavie, par exemple), le problème a été résolu : les étudiants apprennent l'examen gynécologique sous supervision stricte, en consultation, avec des patientes non seulement prévenues, mais volontaires (elles savent qu'elles auront affaire à des médecins en formation et elles sont désireuses de contribuer à leur formation). Cette collaboration des patientes fait l'objet de contrats très précis, rédigés et signés par toutes les parties, qui permettent de protéger les personnes volontaires. Et la participation des patientes n'est pas acquise une fois pour toute : les premières intéressées peuvent retirer leur consentement à tout moment.

Si j'ai pris cet exemple c'est pour vous inviter à réfléchir à la non-éthicité d'un geste qu'on peut percevoir comme physiquement non traumatisant (examiner quelqu'un qui dort ne l'est pas, en principe, puisque la personne ne sent rien et ne sait pas) mais qui est moralement extrêmement pénible à supporter : personne ne supporte l'idée qu'on abuse de lui ou d'elle quand il est impuissant. Ainsi, les viols commis sur des personnes incapacitées par l'alcool ou par un médicament peuvent ne pas s'accompagner de traumatisme physique, ils n'en restent pas moins des viols. Et stricto sensu, un examen gynécologique pratiqué sur une femme sans son consentement, pendant son sommeil, est, au minimum, un attouchement sexuel. Le fait qu'il soit pratiqué dans le cadre médical n'est pas une excuse ni une justification. 

En dehors des situations d'extrême urgence (qui sont très particulières et ne nous intéressent pas ici), on peut considérer comme une atteinte flagrante à l'autonomie d'un(e) patient(e)

- l'absence d'information sur les gestes envisagés ou pratiqués par les soignants
- le refus de répondre aux questions du patient concernant son état de santé et les traitements reçus
- l'absence de consentement du patient
- la pratique de gestes inutiles ; la pratique de gestes physiquement pénibles sans préparation, analgésie ou, en l'absence d'analgésie possible, sans le consentement explicite du patient
- le non-respect des opinions, croyances, préférences ou décisions du patient (dérision, jugement, dénigrement, humiliation)
- les pressions morales – menace, chantage, culpabilisation
- le viol (ou le non-respect) de la confidentialité
- l'utilisation de la situation du patient, à son insu, à des fins autres que les soins qu'il demande - une expérimentation, par exemple. 

Cette liste n'est pas exhaustive.

Les atteintes à l'autonomie peuvent être actives (le médecin fait un geste sans prévenir ni justifier) ou passives (omettre de donner une information, par exemple). Elles peuvent être physiques ou verbales. 

La maltraitance verbale est une forme sournoise d'atteinte à l'autonomie, mais malheureusement courante. Je vous propose un petit exercice d'application.  

Lisez les phrases qui suivent et répondez aux questions suivantes :

- Que signifie cette phrase ? (Plusieurs réponses possibles).
- Pourquoi est-elle inacceptable (sur le plan de l'éthique) venant d'un professionnel de santé ?
- Quelle.s autre.s phrase.s le patient serait-il en droit d'attendre de la part du professionnel ?
- Que doit faire ou répondre un patient au médecin qui lui dit cette phrase ?

Rédigez vos réponses et gardez-les précieusement. D'ici quelques jours, je publierai mes propres réponses, et je vous inviterai à les commenter, les discuter et/ou les compléter et (si vous le désirez) à publier les vôtres.

Bonne réflexion, tou.te.s

Marc Zaffran/Martin Winckler 



Les phrases a commenter :

"Allez-vous pouvoir me payer ?"
"Commencez par vous déshabiller !"
"Vous n'avez rien."
"Ce n'est pas vrai/c'est un mensonge."
"C'est dans votre tête."
"Détendez-vous !"
"Je vous interdis (compléter avec les mots de votre choix)…"
"Si c'est comme ça, ce n'est plus la peine de revenir me voir."
"C'est qui le médecin, ici ?"
"Taisez-vous !"
"Vous êtes fou/folle ?"
"Vous êtes irresponsable ! Pensez à votre famille !"
"Je n'ai pas le temps."
"C'est interdit par la loi."
"Où êtes-vous allé(e) chercher ça ?"
"Ne bougez pas, ça sera pas long."
"Non, non ça ne fait pas mal/Vous exagérez/Vous êtes douillet/te."
"Vous devez vous laisser examiner."
"Si vous ne m'obéissez pas vous allez mourir/rester handicapée/rester stérile/tuer votre enfant/etc."
"Vous me cassez les pieds/Vous me faites perdre mon temps/Encore vous, vous le faites exprès ou quoi ? !"
"Il serait peut-être temps de penser à faire un enfant"
"Vous verrez, vous changerez d'avis."
"Faites-moi confiance, je sais ce que je fais"
"Je ne peux plus rien pour vous"
"Vous ne comprendriez pas/Vous ne comprenez pas."
"Vous commettez une grave erreur."
"Si vous ne suivez pas mes conseils, je ne réponds plus de rien."
"Croyez-moi, c'est ce qu'il y a de mieux à faire."
"Ce qu'on raconte sur l'internet, ce sont des conneries."
"Je ne peux plus rien pour vous."
"C'est votre inconscient qui vous travaille"
"Vous devriez faire un effort et perdre du poids"
"Vous êtes très jolie/très belle/très sensuelle"
"Ce que vous avez là, sur le visage, c'est vraiment pas beau."
"Vous êtes un trop peu jeune/âgé.e pour…. (compléter avec les termes de votre choix)"
"Un enfant à votre âge ? Vous n'y pensez pas !"




2 commentaires:

  1. Ça me fait penser à mon suivi de grossesse pour n°2. Déjà les tests de dépistages (VIH et tout ce qui s'en suit), j'ai pu mettre mon véto sur le VIH, le seul pour lequel on m'a demandé mon avis, d'autant que je l'avais fait pour ma première grossesse 2 ans auparavant, que je suis toujours en couple avec le même homme, couple stable. Quand une gynéco m'a demandée pourquoi je n'avais pas fait le test et que je lui avais répondu que je l'avais fait pour la grossesse précédente elle m'avait répondue "on n'est pas forcément séronégatif toute notre vie" Hummm. C'est sûr, c'est vrai mais dans mon cas, on ne peut pas dire que le risque était élevé. Bref. Pour les autres tests quand j'ai demandé au labo si je devais absolument les refaire (puisque fait 2 ans auparavant) ils m'ont demandé si c'était dans ce labo, ma réponse, non, puisqu'on avait déménagé entretemps. "Alors il faut les refaire de toute façon". Genre. Entre labo on ne se fait pas confiance, c'est ça ?
    Mais le pire, je crois que c'était pour le test au glucose. Je ne voulais pas le faire. Ma grossesse se passait bien, pas de prise de poids excessive, bébé "normal" à l'écho, pas de signes d'appel pour un éventuel diabète. Ma sage-femme voulait que je le fasse (seul point de discorde pendant le suivi avec elle), mon mari ne comprenait pas pourquoi je ne voulais pas le faire (je m'étais renseignée et ça me semblait particulièrement inutile de passer plusieurs heures en labo avec risque de vomissement et de malaise pour ça). Lors d'une écho faite avec un gynéco de l'hôpital où j'avais prévu d'accoucher, je lui demande son avis sur le test :
    "Il faut le faire." Ah, pourquoi ?
    "C'est important, c'est le seul test qui permet de déterminer s'il y a diabète.
    – Et le taux de sucre dans les urines qu'on teste là ?
    – C'est pas fiable comme test, les femmes enceintes peuvent avoir du sucre dans les urines sans que ça signifie qu'il y a diabète.
    – Alors pourquoi on continue à le faire ce test ?
    – Par habitude."
    (Roulements d'yeux de ma part et soupir intérieur)
    "Pourquoi devrais-je le passer le test du glucose, moi ? J'ai lu qu'il n'était pas systématique"
    S'en suit quelques arguments bien bidons quand arrive le "risque"
    "Vous avez fait un premier gros bébé"
    "4kg050 ? Oui, à 51 g près, il ne rentrait pas dans la catégorie et vous nous avez vu avec mon mari, franchement on n'aurait pas pu faire une crevette de 3kg à terme ! (je fais 1m85 et mon mari 1m93), ce n'est pas un risque probant pour moi, surtout si c'est le seul.
    – Eh bien, si vous voulez revenir au moyen âge..."
    Aha, argument ultime heureusement que je ne lui aie pas dit que mon rêve ce serait d'accoucher chez moi...
    Par pression médicale et pression de mon mari qui ne comprenait pas pourquoi je ne voulais pas faire ce test, je l'ai fait. Tout était normal.
    J'aurai bien aimé votre avis sur la question, j'ai lu dans le livre "Vivre sa grossesse et son accouchement" d'Isabelle Brabant que ce test déterminait s'il y avait diabète mais le fait de le "contrôler" pour la fin de la grossesse ne diminuait pas les risques de morbidité (je crois que c'est le terme), en gros avec ou sans test, les bébés n'étaient pas en meilleure santé, ne mouraient pas moins. Que c'était surtout iatrogène comme test. Bref, désolée pour le pavé.
    J'adore votre écriture, toujours si simple à comprendre et pleine de bon sens.

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  2. le professionnels de santé pensent qu'en étant cru est dans l’intérêt du patient

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