vendredi 24 août 2018

S'il est difficile d'accéder à l'IVG en France, ce n'est pas seulement à cause de la "clause de conscience" invoquée par un certain nombre de gynécologues


(NB datant du 12 septembre 2018, j'ai changé d'avis sur la clause de conscience, et je dis pourquoi à la fin de l'article). 

La récente colère devant l'impossibilité pour les femmes d'obtenir une IVG à l'hôpital de La Flèche (Sarthe) mérite d'être examinée.

Cette colère se porte en premier sur le refus des gynécologues de l'hôpital de pratiquer des IVG en invoquant la clause de conscience. (Voir ici le descriptif détaillé et ses dimensions juridiques.)

Certain.e.s voix s'élèvent contre cette clause de conscience, en disant qu'elle s'oppose à la liberté d'accès à l'IVG. Et demandent que cette clause soit supprimée - ce qui permettrait d'imposer aux gynécologues qui l'invoquaient de pratiquer des IVG.

Je pense, personnellement, que se focaliser sur la clause de conscience est un mauvais combat et que la suppression de cette clause (qui peut et doit se discuter) ne résoudrait rien, pour trois raisons que je vous soumets.

La première raison est éthique : la liberté ne se construit pas sur la contrainte. 

La question fondamentale que soulève l'IVG est celle de la liberté des femmes à interrompre leur grossesse. Or, la liberté d'une personne ne peut pas se construire sur la contrainte d'une autre. Elle ne peut se construire que sur la liberté de tou.te.s.

Le refus pour une personne (quelle qu'elle soit) de procéder à une IVG est respectable. Ce qui n'est pas respectable ni admissible, c'est que cette personne empêche les femmes d'accéder à une IVG - donc, par exemple, lui dire que ce n'est pas légal (alors que ça l'est), prolonger les délais, tenter de la dissuader d'avorter, lui refuser les coordonnées d'un médecin qui la ferait.

Refuser de pratiquer des IVG soi-même n'est pas, en soi, contraire à l'éthique. D'ailleurs, un médecin peut refuser de pratiquer n'importe quel acte. L'IVG n'est qu'une situation parmi d'autres. On ne peut pas contraindre un chirurgien à opérer un patient, même si celui-ci en a besoin. Comment le contraindrait-on, d'ailleurs ? On peut demander à un médecin de respecter les règles. Mais aucune règle n'impose à un médecin de pratiquer des IVG. Par conséquent il ne suffirait pas de supprimer la clause de conscience. Il faudrait aussi inclure dans la loi qu'un médecin PEUT ËTRE CONTRAINT à pratiquer une IVG. N'importe quel médecin.

Or, il est sain qu'un médecin ne puisse pas être contraint à faire ce qu'il ne veut pas faire. J'ai reçu un couple qui voulait absolument que j'avorte leur fille. J'ai refusé. Certes, c'était légal, mais la jeune femme (reçue seule) m'avait déclaré qu'elle ne voulait pas avorter. Elle était très mineure (15 ans). Mais il est heureux que j'aie pu me mettre du côté de sa liberté et dire que je refusais, vous ne croyez pas ? Il est heureux que les parents n'aient pas pu aller voir la direction en arguant que leur fille mineure devait être avortée. Vous ne croyez pas ?

Par ailleurs, en France, la pratique de l'IVG a toujours été volontaire. Les professionnel.le.s qui travaillent dans les CIVG (infirmières, sage-femmes, conseillères, médecins) n'y sont jamais affecté.e.s autoritairement : illes peuvent demander ou refuser d'y travailler.

Il arrive aussi aux médecins qui procèdent à des IVG de refuser d'en faire pour des raisons morales. 

On peut, par exemple, être pour la liberté d'avorter, et refuser d'avorter une femme qui demande spécifiquement qu'on l'avorte d'un foetus de sexe féminin ou masculin.

(Ce refus peut être discuté et disputé. Je ne suis pas sûr qu'il soit éthiquement clair, car au fond, une femme n'a pas à donner de motif pour interrompre une grossesse, et le choix de garder ou non un foetus d'un sexe spécifique n'est pas plus "immoral" en soi que le refus de garder une grossesse, tout court. C'est la fréquence avec laquelle, dans une société donnée,  les femmes choisissent de favoriser un sexe plutôt que l'autre qui est problématique...)

A titre personnel, j'ai eu affaire un jour à une femme qui voulait interrompre sa grossesse parce que c'était une grossesse gémellaire, et pour cette seule raison. La demande de cette femme n'a pas manqué de me remuer, car mon épouse d'alors venait d'accoucher de jumeaux.

J'ai finalement décidé de pratiquer l'IVG, mais il n'aurait pas été considéré comme inacceptable que je demande à un.e de mes collègues du Centre de la faire. Si j'avais décliné, ça aurait pourtant été pour une raison "morale" qui m'était propre. Mais cette raison valait-elle mieux que les motivations de la femme qui me la demandait ?

Il en va de même pour l'assistance médicale à mourir. Dans les pays où elle est légale, aucun médecin n'est obligé de la pratiquer. Il ne serait pas éthique de les y obliger. Pourquoi ? Parce qu'encore une fois, on ne gagne pas une liberté en contraignant qui que ce soit.


(Pour un développement de cette dernière analogie, voir le prochain texte à paraître sur le blog).

***


La seconde raison tombe sous le sens : Il n'est pas du tout souhaitable que des médecins opposés à l'IVG soient contraints à en faire. 

Si vous ne comprenez pas pourquoi, c'est parce que vous pensez (à tort) qu'un médecin peut faire abstraction de ses valeurs pour pratiquer n'importe quel geste. Or, rien n'est plus faux. Tous les médecins choisissent leur champ d'exercice en fonction de leurs valeurs propres. Et ils ne font bien que ce qu'ils ont envie (et ont acquis l'expérience) de faire.

Il n'est pas facile de pratiquer des IVG. Le geste est, en lui-même, très simple. Ce n'est pas cela qui est difficile, moralement, c'est tout ce qui se passe avant et après. C'est l'accompagnement. Et c'est cet accompagnement qui fait que les femmes vivent leur IVG de manière acceptable pour elles ou de manière violente. On ne sait pas d'emblée comment accompagner les femmes. On apprend, et parfois c'est long. Et certain.e.s médecins, qui sont pourtant pro-choix, n'y parviennent pas, et le poids moral et émotionnel est trop lourd, alors ils ou elles n'en font plus. Quand ils continuent à en faire par "obligation morale", ils les font mal. Et ils brutalisent les femmes.

Exiger de médecins opposés à l'IVG d'en pratiquer, c'est leur mettre entre les mains des femmes qu'ils seront susceptibles de brutaliser. Personne ne veut ça. Sauf les anti-IVG.

(Et si vous pensez qu'on peut empêcher un médecin de brutaliser quelqu'un impunément, c'est que vous n'avez pas lu les journaux ces dernières années...)

En revanche, l'IVG devrait faire partie intégrante de la formation de tout médecin. Comme la prescription de contraception, le suivi de santé des enfants, les soins à la personne âgée, le traitement de la douleur, l'accompagnement des personnes souffrant de maladies chroniques et bien d'autres soins élémentaires qui devraient être accessibles à l'ensemble de la population, sur tout le territoire.

Que tou.te.s les professionnel.le.s reçoivent une formation à l'IVG ne veut pas dire que tou.te.s devraient la pratiquer. Je sais faire le diagnostic d'une appendicite, mais personne ne me demande d'opérer sur ma table d'examen. Je savais faire des plâtres avant d'aller exercer à la campagne, mais très vite, je n'ai pas eu assez souvent l'occasion d'en faire pour continuer à les faire correctement. Alors j'ai choisi de ne plus en faire - sauf quand une personne insistait. (La plupart avaient quand même envie de savoir si c'était cassé avant que je les plâtre, heureusement.)

Et si je pratiquais aujourd'hui, je pourrais choisir de prescrire de la mifépristone pour une IVG en ville mais ne pas faire d'IVG par aspiration à l'hôpital. Ou inversement.

Tout ce qu'un médecin apprend n'est pas fait pour qu'il fasse tous les gestes, mais pour qu'il sache comment les gestes se font, qui les fait le mieux, et comment guider les personnes qui en ont besoin.

Malheureusement beaucoup de médecins ne savent pas ce qu'est une IVG (on ne leur en a jamais parlé). La plupart n'ont donc pas même l'idée d'en faire - ni même de se renseigner sur ce que les femmes doivent traverser pour en avoir une.

Au moins s'ils recevaient la formation appropriée, ils ne pourraient pas faire obstacle par ignorance.


La troisième raison est démographique et économique : la santé des femmes est sous-financée en France  

Si des femmes n'ont pas accès à des IVG alors que la procédure est légale ce n'est pas à cause de la clause de conscience, mais parce que l'ensemble du système de santé dévalorise un certain nombre de gestes, et celui-là en particulier. Pendant de très nombreuses années (de 1975 à 2000) la majorité des médecins qui pratiquaient des IVG en France étaient des généralistes. Beaucoup de gynécologues travaillant en maternités ne les faisaient pas pour diverses raisons : préférences personnelles (un accouchement est plus valorisant qu'une IVG, en apparence) ; surcharge de travail ; interdiction par leur patron, etc.

Les MG libéraux qui pratiquaient (ou pratiquent encore) des IVG sont le plus souvent vacataires, payés à la demi-journée. Ils n'ont pas de statut hospitalier, ni les avantages de ce statut. Ils font ça en plus de leur activité libérale - qui est de plus en plus surchargé. Si j'étais encore médecin de campagne aujourd'hui, étant donné la manière dont la démographie médicale a évolué, je ne sais pas si j'aurais encore le temps de pratiquer des IVG une ou deux matinées par semaine.

Car à cela il faut ajouter la question de la rémunération. Pour les usagères, le tarif des médecin n'est visible que lorsque ceux-ci demandent des dépassements d'honoraires. C'est le cas en maternité, publique ou privée. Ce n'est jamais le cas dans un CIVG public. Je vous invite à appeler le CIVG le plus proche et à demander quelle rémunération touche un médecin vacataire, puis à appeler la clinique gynéco-obsétricale la plus proche et à demander quels sont les honoraires demandés par un gynécologue pour une IVG et pour un accouchement. Il n'y a pas photo.

Les médecins qui pratiquent des IVG ont toujours été sous-payé.e.s. ET travaillent dans des  conditions de plus en plus mauvaises (qu'illes soient généralistes ou gynéco-obstétricien.en.s hospitalier.e.s, car les conditions de travail des uns et des autres se sont beaucoup dégradées).

Si vous êtes d'avis qu'un médecin qui pratique des IVG ne doit pas travailler pour une misère, alors vous comprendrez que bcp de médecins choisissent de ne pas en faire. Et ça n'a rien à voir avec une clause de conscience.

Il en va de même, d'ailleurs, avec la pratique des vasectomies et des ligatures de trompe. Je ne suis pas sûr que les médecins qui refusent de les pratiquer aient tous des raisons "morales". Je pense que beaucoup ont surtout des motifs économiques ou "intellectuels". Une ligature de trompes ne rapporte pas autant d'argent et est moins "valorisante" qu'une vaginoplastie. Une vasectomie, c'est facile et ça ne prend pas beaucoup de temps, mais ça rapporte des clopinettes. Il y a des gestes de chirurgie urologiques plus "intéressants" à faire. Ce n'est pas une accusation gratuite, c'est une réalité économique. Je défie quiconque de me démontrer qu'un gynécologue chirurgien gagnerait aussi bien leur vie en pratiquant des IVG et des ligatures de trompe qu'en faisant des accouchements et de la chirurgie "réparatrice" ou des tumorectomies de "cancer du sein" surdiagnostiqué.

De fait, la pratique des IVG n'attire personne et celles/ceux qu'elle attire n'ont juste pas le temps ou intérêt à en faire.

Et tout ça, c'est sans parler du sous-effectif et de la sous-dotation des services d'IVG de leur vétusté, de leur abandon par les hôpitaux et les pouvoirs publics. 




*

Ces trois remarques en appellent logiquement trois autres :

L'IVG ne devrait plus être considérée comme un geste militant

Ca a longtemps été le cas. C'est d'ailleurs pour cette raison qu'on a pu, depuis toujours, sous-payer les médecins qui en faisaient. Ceux qui se dévouaient le faisaient par militantisme ou par conviction. Mais ce temps est révolu. Le militantisme n'est pas une excuse pour exploiter quiconque.


D'autres professionnel.le.s que les médecins devraient pouvoir pratiquer des IVG 

N'importe qui peut faire une IVG, si on lui a montré comment faire. C'est simple, rapide, et ça ne demande pas d'habileté particulière. Seulement du soin, de la délicatesse et le souci de la personne à qui on la fait. Et tout ça s'apprend.

Sur le site de l'OMS, à la page "Prévention des avortements à risque", on peut lire :

"Un avortement sécurisé doit être pratiqué ou accompagné par une personne compétente, appliquant les méthodes recommandées par l’OMS en fonction de la durée de la grossesse."

Pratiqué OU accompagné par une personne compétente Pas par "un médecin" ou "un professionnel de santé", par une personne compétente.

Je pense par conséquent que d'autres professionnel.le.s que les médecins (généralistes ou gynécologues) devraient avoir le droit de et être formé.e.s à en pratiquer : une sage-femme ou une infirmière sont des personnes compétentes qui n'ont aucun mal à acquérir les connaissances nécessaires.

La prescription de l'IVG médicamenteuse se fait en ville, elle ne nécessite aucun geste particulier, seulement une formation appropriée. Les sages-femmes les font déjà. Des infirmières volontaires correctement formées pourraient très bien les faire, et les faire très bien.

L'IVG par aspiration se fait toujours en milieu hospitalier ou en clinique. Si ce lieu dispose d'un gynécologue ou d'un chirurgien de garde, une sage-femme ou une infirmière pourrait pratiquer les IVG et adresser les femmes qui ont une complication au/à la professionnel.le de garde . (Note : en vingt ans d'IVG, j'ai fait appel au gynéco de garde trois fois.)


Les personnes qui délivrent des IVG (conseillères, infirmières, sages-femmes, médecins) devraient être très bien payées

Personnellement, je pense qu'une IVG devrait être rémunérée comme un accouchement... d'autant que beaucoup d'accouchements n'ont pas besoin qu'un.e professionnel.le s'en mêle, mais que beaucoup de professionne.le.s demandent des dépassements d'honoraires pour des accouchements auxquels ils n'étaient même pas présents.

Car les IVG et tout ce que ça comporte (la prévention, l'information contraceptive, l'accompagnement psychologique, le dépistage et la prise en charge de la violence domestique, etc.)  nécessitent du soin, de l'attention, de la prudence, du savoir-faire, de l'expérience ET DU TEMPS. Le temps d'écouter, de soutenir, d'accompagner lors de plusieurs rencontres, et parfois aussi d'examiner à plusieurs reprises. Or, le temps des soignant.e.s est notoirement sous-payé, en France.

Et tout particulièrement le temps consacré à former les professionnel.le.s à la santé des femmes.

La formation des professionnel.le.s de santé en France fait très peu de place à la santé des femmes. La plupart des médecins diplômés, quand ils n'ont pas choisi de devenir gynécologue-obstétricien, savent très peu de chose sur l'anatomie féminine, la physiologie et les variantes d e la puberté féminine, de la grossesse, des fausses-couches spontanées, des kystes de l'ovaire, du cycle menstruel,  de la sexualité (et des préférences sexuelles), des questions de genre, de la reproduction, de la contraception, de l'allaitement, de la ménopause, du vieillissement, et en savent encore moins sur les dimensions psycho-affectives de toutes ces situations.

Bref, ils savent très peu de chose sur 70% de la population qui vont les consulter. (En France, 7 consultations sur 10 sont demandées par des femmes.)

Le principal obstacle à la délivrance des IVG en France n'est pas la clause de conscience, c'est le fait que tous les soins délivrés aux femmes sont dévalorisés, aussi bien dans la formation que dans l'organisation des soins et la rémunération des personnes qui les pratiquent. 

Et cela, ce n'est pas la suppression de la clause de conscience qui pourra le résoudre.


Marc Zaffran/Martin Winckler


PS : Plusieurs internautes m'écrivent que la clause de conscience ne devrait pas exister, et qu'un médecin ne devrait pas avoir le droit de refuser un soin, quel qu'il soit.
Leur position est respectable, je crois que c'est une éventualité théorique qui se discute, et apparemment il y a déjà de la réflexion sur le sujet. Voir ce texte-ci (en anglais) et ce texte-là (en anglais aussi).

Mais cette hypothèse a des conséquences : elle suppose que tou.te.s les étudiant.e.s s'enrôlent en sachant qu'ils ou elles n'auront pas le droit de refuser un soin (y compris une IVG). Ce qui veut dire, aussi, que les médecins devraient tou.te.s être formé.e.s à pratiquer les mêmes soins (y compris les IVG), et qu'ils ne pourraient pas choisir quels gestes, quelle spécialité - ou quel type de médecine - pratiquer. Autrement dit, qu'on pourrait les leur imposer. Et nous revenons à ce que je disais au départ : peut-on aider des personnes à être libres en contraignant d'autres personnes ?

En tout état de cause, comme je le disais, la suppression de l'objection de conscience ne résoudrait pas à elle seule la question du libre accès de l'IVG. Beaucoup d'hommes et de femmes médecins qui ne sont pas opposé.e.s à l'IVG ne veulent pas en faire, des personnes qui pourraient en faire n'ont pas le droit de les faire (personnellement, je pense que n'importe qui pourrait pratiquer une IVG par aspiration, après avoir reçu la formation adéquate), beaucoup d'IVG ne sont pas faites par manque de moyens et c'est à ces causes qu'on doit s'attaquer pour résoudre le problème. La suppression de l'objection de conscience n'est pas, et de loin, le seul combat à mener. Ni, à mon avis, le premier.

Si l'on commençait d'abord par former des médecins respectueux de l'éthique, et prêts à ne pas interposer leurs valeurs, ça serait déjà un grand pas. Mais dans une société où la plupart des médecins ne voient pas en quoi le respect de l'éthique est nécessaire (et même, pour la plupart, ne savent pas ce qu'est la bioéthique moderne), c'est un objectif pour le moins difficile à atteindre...

MW/MZ


PPS : Il n'y a que les imbéciles qui ne changent pas d'avis.

Surtout quand on entend les propos inacceptables de B. de Rochambeau, président du Syngof.

Et j'ai changé d'avis. Voici ce que j'ai écrit dans un article paru sur le site AOC (auquel on peut s'inscrire gratuitement pour le lire dans son intégralité).



"Jusqu’à ces derniers jours, j'avais sur la clause de conscience une position tolérante. Je présumais en effet que celles et ceux qui y font appel n’en respectent pas moins les femmes et leurs droits. Comme c’était naïf !  J’avais tort, et B. de Rochambeau vient de m’ouvrir les yeux : dans un pays moderne où les médecins se prétendent guidés par la science et la raison (et non par la religion, l’idéologie ou la pensée de classe), et où l’IVG est un droit inscrit dans la loi, une clause de conscience est une aberration contraire à l’éthique, car elle autorise la profession médicale, au gré des valeurs personnelles de ses membres, à se démettre de ses obligations aux dépens de la population qu’elle est censée servir.


On ne peut pas être tolérant avec la clause de conscience telle que l’invoque le président du Syngof, on ne peut que la dénoncer : cette fameuse clause dans laquelle il se drape n’est qu’un voile d’hypocrisie réactionnaire suintant d’obscurantisme.

Cette clause doit disparaître de la loi ; les médecins qui se forment ou pratiquent déjà la gynécologie et l’obstétrique ne doivent en aucun cas pouvoir choisir les soins et les services qu’ils délivrent ; et tout.e professionnel.le qui use de son statut pour faire obstacle à la liberté des femmes doit être sanctionné.e. "


7 commentaires:

  1. Excellent article aussi clair qu'éclairé. Merci.

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  2. Obscurantisme ? Intolérant ? C'est le cas de votre article.

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    1. C'est votre droit de le penser. Encore eût-il fallu l'argumenter. Dommage de nous priver ainsi de votre point de vue.

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  3. Merci pour l'addendum, je vous rejoins sur ce point.
    Par contre, concernant le cas de la jeune fille de 15 ans, les parents auraient pu se plaindre tant qu'ils voulaient, on ne peut pas obliger une mineure à se faire avorter, même si ses parents l'exigent: "Peut-on obliger une mineure à entreprendre une IVG ?
    Non, elle seule décide de demander une IVG.La mineure doit demander cette intervention à un médecin, en dehors de la présence de toute personne, que le consentement parental soit recueilli ou non.L’interruption de la grossesse sans le consentement de la femme est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 76 224,51 d’amende."

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    1. Vous avez tout à fait raison, sur le principe. Dans la réalité, cela s'est fait et se fait peut-être encore, si j'en crois un certain nombre de témoignages, entendus plusieurs années après les faits... Evidemment, c'est moins visible quand ça se passe en clinique privée...

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  4. Je trouve un peu ahurissant que l'on puisse se prononcer de la sorte sans envisager les cas nombreux d’avortements qui sont forcés par pression sociale.
    Si les parents disent à la fille de 17 ans, si tu le gardes on te fiche à la porte, elle avortera contre son gré. Dans l'indifférence générale. Si une secrétaire de 35 ans qui tombe (ah ah) enceinte et dont le patron explique que ce n'est pas le bon moment elle pourrait être forcée d'avorter pour conserver son poste dans une période de pénurie d'emploi.

    Dès lors se battre contre la clause de conscience est une dérive totalitaire. Il y a toujours une bonne raison pour obliger les gens. S'il manque de médecin pour avorter, vous pourriez y retourner à temps partiel pour compléter les rangs puisque vous êtes médecin. Il suffirait que les militantes féministes fassent des études de médecines pour s'occuper exclusivement de cela, il suffirait d'ouvrir la possibilité d'avortements à d'autres personnes que des médecins, si c'est un acte si banal.

    Il y a des tonnes de possibilités afin de permettre à des gens à qui cela ne pose pas de problèmes de le faire plutôt que de pointer du doigt ceux qui ne veulent pas le faire. C'est une pente dangereuse. très dangereuses. Elle l'est d'autant plus que la société dans son ensemble est plutôt pro-avortement (trop jeune, trop vieille, la carrière d'abord, le mari doit décider (j'en connais de mes amies)...)

    Il y a un irrespect de la personne humaine qui transfuse partout. C'est dommage de lire ces lignes sous votre plume. Comme si l'avortement était surtout une libération de la femme. Elle l'est pour celle qui le souhaite véritablement, mais c'est un crève-coeur pour celles qui sont obligées d'une manière ou d'une autre. Mais étonnamment personne ne lève la question, personne pour en faire un combat humain et politique. c'en est déprimant.

    herve_02

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    1. Oh mais je suis tout à fait d'accord avec vous sur un point : n'importe qui devrait pouvoir pratiquer une IVG. Par médicament (c'est facile) ou par aspiration (c'est facile aussi). et les militant.e.s féministes le faisaient dans les années 60 et 70 avant la loi. Ca ne me choquerait pas du tout que des femmes et des hommes non médecins apprennent à les faire.

      Là où je ne peux pas vous suivre c'est quand vous dites "c'est un crève-coeur pour celles qui y sont obligées". De qui parlez vous ? Quelles enquêtes vous disent ça ? Quels chiffres avez vous sur les femmes qui sont "victimes de pressions sociales" et êtes vous sûr qu'elle est plus fréquente que la pression sociale qui contraint les femmes à GARDER leur grossesse non désirée ?

      Et que préférez-vous ? Que les femmes avortent (quelle que soit la raison) de manière violente ou de manière sûre et sans danger pour elles ?

      Vous n'êtes pas dans la tête des femmes qui choisissent d'interrompre leur grossesse. Alors ne décidez pas pour elles si leurs raisons sont valides ou non. Elles ne sont - de toute manière - pas discutable par des tiers.

      Si j'ai appris quelque chose pendant mes vingt-cinq ans de pratique, c'est que s'enquérir de la "validité" d'un motif est une violence. Ca laisse entendre qu'il y a de "bonnes" et de "mauvaises" raisons. Et ce n'est pas aux médecins - ou à quiconque - de le décider à la place de la femme.

      La seule chose que nous pouvons faire, c'est faire en sorte que ça se passe le moins mal possible. S'ériger en "garant moral" de la "détresse" de femmes qui ne vous ont rien demandé (et rien dit) c'est, encore une fois, du paternalisme.
      Et les femmes n'ont pas besoin de ça. Elles ont déjà beaucoup trop donné.

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