Quand est-on en droit de ne pas payer une consultation médicale? - par Marc Zaffran/Martin Winckler

21 Juin 2017. La canicule fait rage en France. Depuis mon Québec tempéré (il fait bien meilleur à Montréal) je lis un fil Twitter rédigé par un médecin remplaçant qui déplore (à juste titre) qu’une patiente l’ait appelé en visite à domicile en lui faisant croire qu’elle ne pouvait pas sortir de chez elle. Or, quand il est passé la voir, elle lui a posé un lapin.

L’échange avec les internautes aboutit à la question « Peut-il lui facturer une visite quand même ? ». Jacques Lucas (Vice président du Conseil national de l'Ordre des medecins. Délégué Général au Numerique) twitte : 

« Un acte, remboursé ou non, ne peut être facturé, selon la réglementation en vigueur, que s'il a été effectivement réalisé. »

Aussitôt, je saute sur l’occasion et contre-twitte : « Officiel !!! L'Ordre confirme que si un médecin ne se comporte pas de manière professionnelle, vous êtes en droit de partir sans payer. »

C’est du sarcasme ; certains le comprennent, d’autres hurlent au « détournement » - ce qui est comique. Quoi qu'il en soit, c'est exactement le fond de ma pensée : un médecin qui ne fait pas son boulot ne devrait pas être payé, et ça ne me dérange nullement de reprendre cette phrase du Vice-président-du CNOM-délégué-général-au-numérique et de l'extrapoler (de la "détacher de son contexte", comme le crient les orfraies) car 1° le dit VP-du-CNOM-délégué-général-au-numérique cite la réglementation (autrement dit, l’Evangile) ; 2° il s’exprime ès-qualités (sa parole est donc parole d'Evangile) ; 3° le "contexte" n'y change rien : la réglementation s’applique (sauf exception explicite) dans tous les cas. Ou alors ce n’est pas une réglementation.

La phrase « Un acte, remboursé ou non, ne peut être facturé, selon la réglementation en vigueur, que s'il a été effectivement réalisé. » ne s’applique pas seulement quand la rencontre entre praticien et patient n’a pas eu lieu (comme c’est le cas dans la situation décrite ci-dessus), mais aussi quand au cours d’une rencontre avec un patient, le médecin n’a pas effectué d’acte médical. 

Je reconnais toutefois que, pour passer de « Un acte non effectué ne peut être rémunéré » à « Un médecin qui ne fait pas son boulot n’a pas à être rémunéré », il y a un pas, que beaucoup ne veulent pas franchir, ou pensent qu’on n’a pas le droit de franchir, ou me reprochent d’avoir franchi. 

Je ne l'ai pas franchi au hasard, ni à l'aveuglette, ni inconsidérément, mais en me fondant sur le bon vieux principe cartésien de l'analyse logique des textes réglementaires. (NB : J'invite les juristes qui liraient ce texte à le commenter, le critiquer ou le contre-argumenter, car ma logique est peut-être juridiquement fausse, et si tel est le cas, j'aimerais qu'on me dise en quoi. Je ne veux pas mourir idiot ni induire les lecteurs en erreur.) 

Démonstration. 

Pour commencer, rappelons l'article 53 du code de déontologie relatif aux honoraires : 

Article 53 (Article r.4127-53 Du CSP) "Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières. Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine. Le simple avis ou conseil dispensé à un patient par téléphone ou par correspondance ne peut donner lieu à aucun honoraire. Un médecin doit répondre à toute demande d’information préalable et d’explications sur ses honoraires ou le coût d’un traitement. Il ne peut refuser un acquit des sommes perçues. Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades." 

(C'est moi qui souligne.) 

Ensuite, consultez ici ce que dit le site officiel de l'administration française sur les droits des patients en termes d'honoraires médicaux. 

A présent, il est nécessaire de poser (et d'essayer de répondre) à une double question : « Quels sont les actes d’un médecin qui justifient des honoraires ? Quand peut-on dire qu’un médecin n'a pas effectué d'acte justifiant la perception d'honoraires ? »

Et pour répondre à ces questions, il faut d’abord préciser ce qu’est un « acte médical ».

Au sens réglementaire, un acte médical est une action qui figure à la nomenclature établie par les pouvoirs publics et peut donc, en tant que tel, être facturé.e par un médecin au patient - c'est à dire à la sécurité sociale.

Qu’est-ce que la nomenclature des actes médicaux ?

C’est la liste officielle, réglementaire, des actes tarifés qu’un médecin peut effectuer. Cette liste varie selon la spécialité du médecin. Je vous invite à consulter ici celle des médecins généralistes. Comme vous le verrez, c’est très détaillé. Mais parfois il y a des choses qui manquent. Par exemple, le retrait d’un implant contraceptif est coté, alors que la pose ne l’est pas, comme si ça ne valait rien. Est-ce pour cette raison que certains praticiens posent des implants sous-cutanés sans anesthésie locale ? (Le ton, ici, est - encore une fois - sarcastique, mais la question n’en est pas moins valide.)

Le problème de cette nomenclature c’est qu’elle ne tarife que des gestes manuels « objectifs ». Ainsi, l’examen clinique (examen partiel ou complet du corps du patient que le médecin pratique avec ses mains, ses yeux et ses oreilles) n’est pas coté car il est réputé inclus dans la cote de la consultation « G » ou « GS » = 25 €. (1)

Par ailleurs, les « gestes » intellectuels (proposer un diagnostic à la suite d’un long entretien et/ou d’un examen clinique) et les « gestes » relationnels (informations délivrées au patient, soutien psychologique, avertissement au sujet des effets secondaires des médicaments, par exemple) ne le sont pas non plus. On pourrait en conclure que les pouvoirs publics n’encouragent pas les médecins à échanger puisque,  si l’on se fonde sur la nomenclature, les échanges ne valent rien. Ce serait une erreur, nous allons voir pourquoi. Mais on peut souligner qu'il n'y a (presque) rien dans la nomenclature pour valoriser la durée et/ou la qualité des échanges entre patient et médecin. (2)

De fait, lorsqu’un médecin généraliste reçoit et passe du temps à écouter et répondre à un.e patient.e, il ne peut coter que « G » ou « GS », que cet entretien dure trois minutes ou quarante-cinq. C’est particulièrement injuste puisque ça incite depuis toujours les médecins sans scrupules à passer le moins de temps possible avec beaucoup de patients, et ça empêche les médecins scrupuleux de donner du temps à tous les patients qui en ont besoin car plus ils donnent du temps à ces patients, plus ils se sentent (à juste titre) exploités (sous-payés) par le système. Or, il faut bien bouffer, subvenir aux besoins de sa famille et payer la CARMF et l’URSSAF.

Quand le médecin effectue un geste particulier comme, mettons, la pose d’un DIU ou le retrait d’un implant il le facture seul (voir ici) sans cumuler avec le « G(S) » de la consultation. 

Pour certains actes il peut cumuler le G et la cote d'un geste spécifique. Exemple : le frottis de dépistage (37, 46 € au lieu de 25 €), et ceci depuis le… 1^e juillet 2017 seulement ! (Auparavant, les MG faisaient les frottis à leurs frais. Ou ne les faisaient pas. Comme quoi, la France aime beaucoup le dépistage… quand il est pratiqué gratuitement par les médecins les plus surchargés et les plus mal rémunérés.)

Ce qui nous amène à la question suivante : quand un médecin ne fait aucun acte « coté » pendant sa consultation, qu’est-ce que le patient paie, exactement ? Eh bien, il paie la consultation qui est, en elle-même, un acte médical. (3) Il ne paie pas un "droit d'accéder" au médecin, il rémunère ce que le médecin est réputé délivrer en réponse au motif de la consultation, autrement dit : l'interaction, l'échange entre le médecin et lui.  

Je pense que jusqu’ici personne n’a d’objection. (Si vous en avez, n’hésitez pas à écrire : ecoledessoignants@gmail.com)

Il faut noter que la consultation ne nécessite pas, pour être cotée (et donc, rémunérée), que le médecin prescrive quoi que ce soit. Et c’est logique : un.e patient.e peut parfaitement aller consulter un médecin et conclure avec lui, à l’issue de leur interaction (échange verbal, examen clinique), qu’aucun traitement ou examen, aucune prescription n’est nécessaire. On est en droit de consulter un médecin simplement pour se rassurer ou obtenir des informations, un éclaircissement, un avis. 

Par ailleurs, un médecin a parfaitement le droit de ne pas vous faire payer - par exemple, une ordonnance de renouvellement, qu’il vous laisse passer prendre à son cabinet pour vous dépanner. Mais il n’est pas illégal ni abusif de sa part de demander que vous veniez le voir en consultation pour vous faire l’ordonnance de dépannage et vous fasse payer : encore une fois, vous payez la consultation, autrement dit l'interaction, l'échange, pas l’ordonnance. Et le médecin est en droit de demander à échanger avec vous de vive voix avant de prescrire quoi que ce soit : sa responsabilité est engagée. 

Ces préalables étant posés, revenons à la question qui nous occupe : quand est-ce qu'une consultation n'est pas un acte médical et ne justifie donc pas que le patient verse des honoraires au médecin ?

Certes, la consultation est un acte professionnel un peu particulier. Son contenu n’est pas définissable ou quantifiable car il peut varier d’une situation à l’autre, pour deux patient.e.s ou pour le/la même. Il est cependant possible de dire quand l’interaction entre un patient et un médecin ne répond pas à la définition d’un acte professionnel. Pour cela, il suffit de lire le code de déontologie , qui précise les devoirs et obligations des médecins. Le Titre II (Devoirs envers les patients) s’étend de la page 8 à la page 16 du code. Je rappelle que le code de déontologie est inclus dans le code de la Santé publique.  

Quand on lit le code, on comprend que les obligations envers les patients ne sont pas soumises au bon vouloir du médecin. Ce sont, comme leur nom l’indique, des obligations. Elles ont été inscrites noir sur blanc DANS LA LOI pour protéger le patient des abus de pouvoir ou des comportements anti-professionnels car elles ne vont pas de soi. Elles constituent les conditions permanentes au droit d’exercer la médecine. Quand ces conditions ne sont pas remplies, le médecin est en faute. 

Ici, il faut rappeler qu'un médecin n'a pas d'obligation de résultat, mais une obligation de moyens : conformément au contrat passé entre le patient et lui, il doit mettre en oeuvre tout ce qui est à sa disposition (intellectuelle ou matérielle) pour soigner le patient qui fait appel lui. C'est écrit en toutes lettres (et de manière parfaitement intelligible) dans les cours élémentaire délivrés aux étudiants en droit. 

(Pour ceux qui contesteraient qu'il y a contrat, je rappelle que tout médecin s'engage contractuellement deux ou trois fois : en prêtant serment à la fin de ses études, en s'inscrivant au tableau de l'Ordre des médecins, et éventuellement en adhérant à la convention avec la sécurité sociale). 

Parmi les fautes commises par le médecin, le texte mentionne : "le résultat de la violation par le médecin de ses obligations déontologiques".  

Ainsi, par exemple, le médecin qui vous manque de respect, fait pression sur vous, pratique une quelconque discrimination (économique, de genre, sociale ou ethnique), tient à votre égard des propos racistes, homophobes, grossophobes, humiliants, menaçants, culpabilisants ou insultants, viole ses obligations : il enfreint l’article 7 du code. 

S’il vous expédie en trois minutes sans vous écouter, ne donne pas d’explications ou ne répond pas aux questions, ment, néglige de vous soulager ou de prendre vos symptômes en considération, refuse une contraception sans motif valide ou pratique n’importe quel geste sur vous sans votre consentement, il viole ses obligations : il enfreint plusieurs des articles 32 à 55. 

Il en découle, en toute bonne logique, qu'une consultation/une rencontre au cours de laquelle un médecin viole ses obligations n'est pas un acte médical inscrit à/prévu par la nomenclature. Cette consultation n'a donc pas lieu d'être rémunérée. (4)

Qui est en droit de dire que le médecin n'a pas rempli ses obligations déontologiques ?

La réponse est simple : c’est le patient. Et il peut contester le comportement du médecin comme celui de n’importe quel prestataire de services. (5)

Le garagiste à qui vous confiez votre véhicule a des obligations (par ex. : celle de vous demander votre accord pour changer une pièce). S’il ne s’y plie pas, vous êtes en droit de ne pas payer les réparations faites sans votre accord.

Il en va de même quand il s’agit d’un médecin : quand vous entrez chez lui, c’est dans l’attente qu’il respecte ses obligations professionnelles.

S’il ne le fait pas vous êtes parfaitement en droit de lui dire : «  Au cours de cette "consultation", vous n'avez pas rempli vos obligations déontologiques pour telle et telle raison. Le contrat de soins entre nous est donc caduc. Je ne vous paierai pas. »

CQFD. 

Je vous remercie de votre attention.

Martin Winckler/Marc Zaffran

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1. « G » c’est pour les généralistes. « GS » c’est pour les « spécialistes en médecine générale ». Les deux cotes de consultation sont actuellement au même tarif. Je ne saurais dire pourquoi. Faut-il en conclure qu’un généraliste-spécialiste ne vaut pas plus qu’un généraliste-généraliste ? Je ne franchirai pas ce pas. Il y a sûrement une explication logique et rationnelle à cette "anomalie".  (Oui, c’est encore du sarcasme, et je présente mes excuses à ceux qui l’avaient déjà compris, mais je me sens un peu obligé de le dire pour les autres.) 

2. Le fait que les médecins généralistes puissent coter des consultations de nourrisson ou (une fois par an !) une "Visite Longue" pour un patient en longue maladie ne diminue pas le sentiment que cette nomenclature est extraordinairement mesquine. Les citoyens cotisent pour recevoir des soins sinon gratuits, du moins à très faible coût pour eux. La moindre des choses serait que le système de santé rémunère correctement les personnes qui les délivrent. En ce qui concerne les médecins généralistes (mais aussi les infirmières, les sages-femmes, les kinésithérapeutes et les orthophonistes), le moins qu'on puisse dire c'est que ce n'est pas le cas. 

3. Je rappelle que c'est le patient qui consulte (interroge) le médecin, comme on allait, autrefois, consulter les oracles ou comme on consulte un expert ; le médecin, lui examine ou ausculte (avec son stéthoscope) le patient. Certains médecins sont qualifiés de "consultants". On devrait dire "consultables", car ce sont en général des spécialistes ou des experts que les autres médecins appellent en consultation...

4. Sauf erreur de ma part (merci aux juristes de me corriger le cas échéant), un médecin n'a pas le droit d'exiger que vous lui versiez ses honoraires - ou que vous lui tendiez votre carte vitale, à lui ou à sa secrétaire - avant la consultation ; lorsqu'il anticipe de pratiquer un dépassement d'honoraires, il doit en détailler les motifs sur un document écrit et vous demander votre consentement préalable. 

5. Eh oui, faut vous y faire, un médecin est (pas seulement, mais entre autres) un prestataire de services. Comme l'architecte à qui vous demandez de construire une maison. Comme l'avocat à qui vous demandez de vous défendre. Comme l’artisan à qui vous commandez une table.  Etre un prestataire de (bons) services, ça n’a rien d’infâmant. Ce qui est infâmant, c'est de se comporter de manière infâme en ne les délivrant pas.