Est-il acceptable qu'un.e gynécologue exige de ses patientes qu'elles fournissent un spéculum avant de prendre rendez-vous ?

Une patiente prend rendez-vous avec une gynécologue via le site internet de celle-ci.

En soi, la démarche peut surprendre, mais pourquoi pas ? Toute méthode qui peut faciliter les contacts entre patients et médecins est bonne si elle apporte un avantage, et il est vrai que pouvoir prendre un rendez-vous rapidement, sans avoir besoin d’attendre les heures de présence du praticien, sans non plus passer un long moment au téléphone, et sans avoir besoin de livrer à un tiers (le/la secrétaire) des éléments confidentiels, c’est en soi un progrès.

Cependant au moment où elle utilise le site (celui d’une gynécologue de la région toulousaine), la patiente se retrouve face au message suivant :

"Bonjour

Merci d'acheter votre spéculum en pharmacie avant votre rendez-vous. 

Merci." 

Ce message me suggère plusieurs remarques  – techniques, symboliques, éthiques et déontologiques mais aussi légales. Je vais les évoquer ici.

Remarques techniques :

Rappelons d’abord qu’un spéculum, qui permet d’examiner l’intérieur du vagin et le col de l’utérus est l’instrument premier de l’examen gynécologique visuel. Même si l’examen gynécologique ne doit pas être systématique, tout médecin susceptible de pratiquer cet examen, ou des gestes aussi simples et élémentaires qu’un prélèvement ou un frottis de dépistage cervico-vaginal doit disposer d’un spéculum.

Les spéculums métalliques d’autrefois ont été peu à peu, pour des raisons diverses, remplacées par des spéculums jetables en plastique comme celui dont l'image est représentée ci-dessus. Les professionnels les achètent par lots de plusieurs dizaines. Il n’est pas pensable qu’un.e gynécologue n’en ait pas dans son cabinet. L’achat de spéculums, comme de draps d’examen ou de papier à ECG (pour le cardio) ou encore d’aiguilles et de seringues (pour l’infirmière ou le médecin rhumatologue), fait partie des frais professionnels, au même titre que l’électricité ou le chauffage. 

Demander aux femmes d’acheter «  leur » spéculum, c’est purement et simplement demander aux patients de payer les frais professionnels du médecin – ça équivaut à leur demander d’apporter des aiguilles pour les prélèvements sanguins ou les infiltrations, du liquide de contact pour l’échographie, des gants et des compresses pour soigner une plaie, ou un drap en papier pour le lit d'examen. Aucune contrainte matérielle ou technique ne peut le justifier. Aucune contrainte économique ne peut le justifier non plus. 

Et ce, d’autant moins que, comme je l’ai rappelé au début de ce texte, l’examen gynécologique n’a pas lieu d’être systématique. Si patient.e et médecin pensent qu’il est souhaitable, c’est au médecin de disposer du matériel nécessaire à un examen (tout médecin a une obligation de moyens).  Si le médecin pense que l’examen n’est pas utile, ou si le/la patient.e le refuse, pourquoi lui demander d’acheter l’instrument avant la consultation ? 

Demander l’achat d’un spéculum, c’est présumer que tout examen gynécologique justifie l’emploi du spéculum, ce qui est faux et abusif. C’est donc faire assumer à la patient.e un coût inutile et injustifié.

Remarques symboliques :

Pour un gynécologue, le spéculum « représente » sa spécialité, tout comme l’otoscope « représente »  l’ORL, le marteau à réflexes la neurologie, l’appareil à ECG la cardiologie et le stéthoscope le médecin ou l'infirmier(e) en général. Ne pas avoir de spéculums pour examiner les patientes alors qu’on est gynécologue n’est pas seulement une lacune, c’est une faute professionnelle.

Bien sûr, le professionnel ne se résume pas à ses instruments, mais je ne connais pas de mécanicien, de cuisinier, d’électricien qui n’ait pas ses propres outils et qui demande que ses clients les lui fournissent pour travailler. « Un mauvais ouvrier a toujours de mauvais outils », dit le vieux dicton. On pourrait ajouter : « Mais le pire des ouvriers n’a pas d’outils du tout. »

Je ne sais pas comment qualifier cette attitude d’un point de vue symbolique. Le seul mot qui me vienne est qu’elle est indigne et irrespectueuse, tant à l’égard des patientes que des professionnel.les qui n'imposent rien de tel. 

Remarques éthiques :

(Pour un rappel des principes de l'éthique biomédicale, cliquez sur ce lien) 

Demander, pour tout préalable à une consultation, au patient de fournir un instrument que le médecin doit avoir, c’est contraire à l’éthique pour une flopée de raisons parmi lesquelles :

- c’est contraire au principe de bienfaisance qui veut qu’on délivre les meilleurs soins possible (si vous n’apportez pas le spéculum, vous n’aurez pas les meilleurs soins : on ne vous examinera pas même si c’est justifié) ; 

- c’est contraire au principe de non-malfaisance, par le coût supplémentaire que ça impose dans une société où les soins sont censés être pris en charge par la collectivité mais aussi (puisque le médecin peut ne pas avoir besoin de s’en servir) cela équivaut à racketter le patient en le contraignant à financer le matériel du médecin, lequel fait l'objet de déductions fiscales ; 

- c’est contraire à l’autonomie du patient dans le sens où ça établit une condition à la bonne délivrance du diagnostic et des soins (pas de spéculum, pas de consultation) ; la patiente qui lit ceci peut penser que l'achat du spéculum est indispensable au bon déroulement de la consultation ( sans spéculum, on vous engueulera ou on vous examinera de mauvaise humeur). C'est une forme de pression incompatible avec la délivrance des soins ; 

- c’est contraire à l’équité et à la justice : les patients qui n’ont pas d’argent sont pénalisés au profit de ceux qui en ont.

Bref, sur le plan éthique, c’est du zéro pointé.

Remarques déontologiques et légales :

Le code de déontologie français, inclus dans le code de santé publique (code juridique dont les infractions sont passibles de poursuites au pénal) stipule clairement, entre autres : 

1. Devoirs des médecins

Article 6. Le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l'exercice de ce droit.

Si je dois choisir entre un gynéco qui m’impose d’acheter un spéculum et un autre, mon choix n’est pas libre : il est conditionné par le coût supplémentaire. C'est une manière de "sélectionner" les patients en fonction de leurs revenus et/ou de leur docilité (et de leur ignorance des textes réglementaires). C'est donc de la discrimination. Et une forme d'exercice commercial. Or, 

Article 19 (article R.4127-19 du CSP)

La médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Sont interdits tous procédés directs ou indirects de publicité et notamment tout aménagement ou signalisation donnant aux locaux une apparence commerciale. 

Article 23 (article R.4127-23 du CSP)

Tout compérage entre médecins, entre médecins et pharmaciens, auxiliaires médicaux ou toutes autres personnes physiques ou morales est interdit.

Toute proportion gardée, imposer l’achat d’un spéculum à la pharmacie du coin ou à la société qui commercialise les spéculums, c’est une forme de compérage (ou de rabattage), puisque ça équivaut à augmenter de manière abusive les revenus du pharmacien au moyen d’une contrainte (exercée par le médecin) qui n’est justifiée ni sur le plan éthique, ni d’un point de vue médical. 

Article 24 (article R.4127-24 du CSP)

Sont interdits au médecin :

- tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite ;

- toute ristourne en argent ou en nature, toute commission à quelque personne que ce soit ;

- la sollicitation ou l’acceptation d’un avantage en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d’une façon directe ou indirecte, pour une prescription ou un acte médical quelconque.

Cet article, par son troisième alinéa, indique clairement le caractère illégal de la demande de spéculum ; il s'agit ici d'une sollicitation (par écrit !!!) d’un avantage en nature (le spéculum) pour un acte médical (la consultation). 

A lui seul, il justifie une plainte au tribunal de police, car il s’agit d’une infraction manifeste à  la loi. (N’oublions pas que le CSP, Code de la santé publique, est un texte réglementaire qui a force de loi.)

2. Infractions aux obligations envers les patients

Article 47 (article R.4127-47 du CSP)

Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.

 Si le médecin impose des conditions à la délivrance des soins, cet article est violé. C’est le cas ici.

Article 53 (article R.4127-53 du CSP)

Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.

Ils ne peuvent être réclamés qu’à l’occasion d’actes réellement effectués même s’ils relèvent de la télémédecine. (voir plus haut la remarque sur l'examen gynécologique non indispensable)

(...) 

Aucun mode particulier de règlement ne peut être imposé aux malades.

Imposer la fourniture d’un instrument, c’est une forme d’avantage en nature (donc, un complément de paiement) de la consultation. C’est illégal.

Conclusion :

Un.e gynécologue qui demande au patient de lui fournir un spéculum avant tout RV n’agit pas seulement de manière non-professionnelle, contraire à l’éthique et symboliquement douteuse, il ou elle est dans l’illégalité la plus complète. Si vous vous trouvez face à ce type d'exigence vous êtes en droit (et, à mon avis, vous avez l'obligation morale) de signaler son caractère inacceptable au praticien en question par écrit et l’inviter à supprimer cette condition au rendez-vous. S’il ou elle persiste dans son attitude, vous êtes en droit de porter plainte (c’est gratuit) devant le tribunal de police, en invoquant les articles 24, 47 et 53 du Code de la Santé publique ; n'oubliez pas d' envoyer copie de la plainte au conseil de l’ordre départemental, au syndicat national des gynécologues obstétriciens et, surtout, à la CPAM de votre domicile et pourquoi pas à l'association des consommateurs et à la direction de la concurrence... 

Laisser faire, c'est être complice. 
A l'inverse, rappeler aux professionnels indélicats leurs obligations, c'est tout à la fois rendre hommage aux professionnels consciencieux et permettre à tous les patients de se faire soigner de manière équitable.

Dr Marc Zaffran/Martin Winckler 


PS au sujet des "kits" de retrait de DIU ou d'implants parfois prescrits aux patientes qui en portent : 

Les professsionnels ont une obligation de moyens. Ils sont tenus d'avoir à leur disposition les instruments nécessaires à leur pratique quotidienne. 

Que faut-il pour retirer un DIU ? Une pince longuette en métal, une compresse et du désinfectant, point final.(La pince a juste besoin d'être lavée et désinfectée. Rappelons que les utilisatrices de DIU peuvent retirer le leur en tirant sur le fil, après s'être lavé les mains, avec deux doigts si elles le désirent...) 

Pour retirer un implant contraceptif : une aiguille, une seringue, de la xylocaïne (anesthésique local), une lame de scalpel (tout le monde peut s'acheter un manche pour mettre des lames à usage unique), une pince, des compresses et du désinfectant. 

Dans un cas comme dans l'autre, tout professionnel du soin amené à pratiquer un examen gynécologique a ça dans ses tiroirs. J'avais tout ça dans mon cabinet de médecine générale ; un gynécologue et une sage-femme ont tout ça également. C'est du matériel d'usage courant. Ca rentre dans les frais professionnels. Ca ne devrait pas non plus, à mon avis, être demandé aux patientes, qui pour certaines n'ont pas les moyens de les acheter (alors que le DIU, l'implant et leur pose sont pris en charge). 

Je sais que les temps sont durs, mais ils sont durs pour tout le monde, et ce n'est pas aux patients d'assurer le renouvellement du matériel professionnel, à mon humble avis.